顱內動脈瘤破裂老年病人介入治療預后危險因素分析

朱媛萍

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江150000

顱內動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，流行病學調查顯示該病發病率約為2%[1]。目前，主要采用開顱夾閉血管手術以及血管內介入栓塞治療。相較于外科夾閉血管手術而言，血管內介入治療效果更好、風險更低，且更易被病人接受[2]。老年病人基礎疾病多，一般情況較差，治療過程中出現并發癥概率較大，可能對預后造成不良影響[3-5]。鑒于此，研究顱內動脈瘤破裂老年病人介入治療預后的危險因素，旨在為臨床有效改善顱內動脈瘤破裂老年病人介入治療預后提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取哈爾濱醫科大學附屬第一醫院2016 年1 月—2019 年1 月收治的顱內動脈瘤破裂老年病人150 例進行回顧性分析。其中男61 例，女89 例；年齡61～82（64.22±3.28）歲；Hunt-Hess 分級：0～Ⅱ級97例，Ⅲ～Ⅳ級53例；動脈瘤位置：后循環動脈49例，前循環動脈36 例，大腦中動脈28 例，頸內動脈19 例，其 他18 例；瘤體直徑：＜5 mm 39 例，≥5 mm 111 例；吸煙49 例，不吸煙101 例；體質指數（body mass index，BMI）＜25 kg/m2 69 例，≥25 kg/m2 81 例；合并高血壓80 例，未合并高血壓70 例；多發動脈瘤19 例，非多發動脈瘤131 例。納入標準[4]：①經數字減影血管造影確診為顱內動脈瘤破裂；②行血管內介入治療；③年齡≥60 歲。排除標準：①因血管畸形、外傷或腦出血等原因引起的顱內動脈瘤繼發性破裂；②心、肝、腎等重要臟器病變；③意識障礙或伴有精神疾病。研究對象均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 研究方法 所有病人均實施全身麻醉，全身肝素化，尼莫地平持續靜脈輸注。以Seldinger 技術經股動脈穿刺后取6F 或8F 導管鞘置入，行數字減影血管造影，選取最佳工作角度，明確動脈瘤部位、大小、方向以及形狀等情況，測量動脈瘤直徑與瘤頸大小。取6F 或8F 引導管，于微導絲引導下置入動脈瘤腔內，按照動脈瘤的大小以及徑線選取合適的彈簧圈填塞，寬頸動脈瘤采用支架聯合彈簧圈填塞。術中給予肝素補充，術畢不中和肝素，待其在體內自動降解后拔除導管鞘，同時密切監測病人的生命體征，血壓穩定后，視情況給予阿司匹林。術后對所有病人進行為期10 個月的隨訪觀察，隨訪方式包括電話隨訪或（和）門診隨訪，根據格拉斯哥預后評分將所有病人分為兩組，4～5 分為預后良好組，1～3 分為預后不良組[6-8]。比較預后良好組預后不良組病人基線資料以及手術時機（超早期手術：手術距離發病時間＜2 d；早期手術：手術距離發病時間2～3 d；間期手術：手術距離發病時間4～14 d；延期手術：手術距離發病時間＞14 d），分析老年病人顱內動脈瘤破裂血管內介入治療預后不良的影響因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數(%)表示，進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗；介入治療預后不良影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 預后不良組病人Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈瘤位置為后循環動脈、高血壓占比均高于預后良好組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人基線資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人手術時機比較 預后不良組病人超早期手術例數占比低于預后良好組，而延期手術人數占比高于預后良好組，見表2。

表2 兩組病人手術時機比較 單位：例（%）

2.3 顱內動脈瘤破裂老年病人介入治療預后不良的多因素Logistic 回歸分析 以預后不良為因變量，Hunt-Hess 分級、動脈瘤位置、高血壓、手術時機為自變量(賦值：Hunt-Hess 分級，0～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1；動脈瘤位置，非后循環動脈=0，后循環動脈=1；高血壓，否=0，是=1；手術時機，超早期手術=0，非超早期手術=1）進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：老年病人顱內動脈瘤破裂介入治療預后不良的獨立危險因素包括Hunt-Hess 分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈瘤位置為后循環動脈、高血壓，而超早期手術是其保護因素。見表3。

表3 老年病人顱內動脈瘤破裂血管內介入治療預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內動脈瘤發病機制尚未明確，大部分學者認為先天或后天獲得性因素引起的動脈壁退行性改變是導致顱內動脈瘤的重要因素，血流動力學因素亦在顱內動脈瘤的發生、發展過程中起至關重要的作用[9-10]。顱內動脈瘤破裂具有發病急驟、預后較差等特征，致殘率、致死率極高。相關研究報道顯示，動脈瘤首次破裂病人死亡率約為33.3%，病人經積極救治，存活率為50%左右，存活病人大多數會遺留不同程度的后遺癥[11-12]。手術是臨床治療顱內動脈瘤破裂的首選方案，介入治療在該病的治療中起著至關重要的作用，受到廣泛關注[13-14]。本研究結果顯示：兩組病人Hunt-Hess分級、動脈瘤位置、高血壓人數比較差異有統計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic 回歸分析顯示，老年病人顱內動脈瘤破裂血管內介入治療預后不良的獨立危險因素包括Hunt-Hess 分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈瘤位置為后循環動脈、高血壓。這與袁曉東等[15]的研究結果一致。分析原因，隨著Hunt-Hess 分級的不斷升高，病人腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血以及腦積水等發生風險隨之增加。動脈瘤位于后循環動脈的病人病變位置相對較深，且往往為復雜動脈瘤，一定程度上增加了臨床治療的難度以及風險。長期高血壓會引起血流動力學改變、顱內動脈分叉處血管壁剪切力作用增強，進一步對血管壁造成損傷，繼而導致持續動脈高壓以及動脈血管壁囊狀擴張，最終導致動脈瘤破裂，不利于預后[16-18]。因此，建議臨床醫護人員重點關注Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈瘤位置為后循環動脈以及伴有高血壓的老年病人，通過實施針對性干預，達到改善病人預后的目的。此外，兩組病人手術時機比較差異有統計學意義（P＞0.05）,預后不良組超早期手術人數占比低于預后良好組，延期手術人數占比高于預后良好組。多因素Logistic 回歸分析顯示：超早期手術是顱內動脈瘤破裂老年病人介入治療預后不良的保護因素。提示：超早期手術是有效提高血管內介入治療預后的關鍵。早期有效治療可迅速控制出血，為病人的預后改善提供有利條件。與薛錦等[19-20]研究結論一致。

4 小結

Hunt-Hess 分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈瘤位置為后循環動脈、高血壓均會增加老年病人顱內破裂動脈瘤血管內介入治療預后不良的風險，而超早期手術治療可降低預后不良的風險，值得臨床關注。