浮肩損傷并早期缺血性肌攣縮一例

姜自偉，黃 楓，鄭曉輝，趙京濤

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科，廣東 廣州 510405）

浮肩損傷是指鎖骨骨折或肩鎖關節脫位合并同側肩胛頸骨折而造成肩關節上部懸吊復合體結構雙重破壞的肩部嚴重損傷。因該損傷常因高處跌落等直接暴力引起，鄰近組織常遭受不同程度的損傷。血氣胸、肋骨骨折、肺挫傷、臂叢神經及血管損傷是比較常見的并發癥。血管損傷以鈍挫傷為主，較少發生血管破裂，處理及時效果良好。我院收治一例浮肩損傷合并血管破裂并發上肢早期缺血性肌攣縮的病例，現報道如下：

1 病例簡介

韋某，男，25歲，2011年9月8日下午2時工作時從3 m高處跌落致傷，右肩著地，當地醫院拍片檢查，提示右鎖骨遠端骨折及肩胛頸骨折。查體：左肩腫脹，活動受限，手指末端感存在，橈動脈搏動良好，各手指活動靈活，醫院給予止痛、補液等常規處理。4 h后，患者自覺疼痛加重，手指感覺減退，肩腋部腫脹進一步加重。給予消腫處理2 h后效果不明顯，此時查體見橈動脈搏動減弱，但手指可活動，肢體腫脹明顯。下午8時許家屬開始轉院，凌晨1時入病區。當時查體，右上肢全段及腋部，右胸壁腫脹嚴重，伴有大面積挫傷，瘀青，右胸壁容積增大，觸診呈波動性，呼吸平穩，呼吸音正常。右肩部胸鎖瘀腫壓痛，右側肱動脈，橈動脈不能觸及，膚溫降低，自肩關節以下感覺喪失，自主活動喪失，前臂及上臂組織僵硬，肘腕指間關節呈屈曲強直。前臂組織壓為62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓110/70 mmHg。給予動脈造影檢查（圖1）：右側腋動脈閉塞，閉塞端位于右肩胛下動脈開口處以遠水平，與右肩胛骨骨折處較接近；右肩胛下動脈未見明顯異常。造影結束，給予手術探查，采取經頸肩劈開鎖骨入路探查，手術見右側鎖骨中遠端粉碎骨折，頸肩部皮下瘀血嚴重，深筋膜組織結構錯亂，多處斷裂，切開皮下可直達腋部神經血管，背闊肌自止點撕脫，胸小肌嚴重挫傷，并見大量瘀血，1 000～1 500 ml。腋動脈自肩胛下動脈水平向遠端見8 cm損傷并血栓形成，完全堵塞管腔，動脈壁完整，同水平腋靜脈完全斷裂，修整后動靜脈缺損分別為8 cm、9 cm。取同側大隱靜脈移植，上午6時（傷后16 h）腋動脈再通成功。上臂、前臂及手部切開減壓處行負壓引流術，鎖骨給予鋼板螺釘固定(圖2)。術后給予預防感染及腎衰竭治療，此后3個月內分別給予6次清創及植皮術。傷后96 d出院時，患者傷口閉合，感覺恢復至手腕，手指感覺缺失，橈動脈搏動良好，肩關節有自主活動，肘腕及手部關節未見自主活動。

圖1 動脈造影見右側腋動脈閉塞

圖2 鎖骨鋼板螺釘固定

2 討 論

2.1 浮肩的定義及特點 Herscovici等[1]將浮肩其定義為同側鎖骨中部骨折合并肩胛頸骨折。Goss[2]在此基礎上提出肩關節上部懸吊復合體(Superior shoulder suspensory complex，SSSC)的概念，認為浮肩應包含SSSC雙重損傷。Egol等[3]將同側的肩鎖關節脫位并肩胛頸骨折列入浮肩損傷。因此，浮肩損傷是指鎖骨骨折或肩鎖關節脫位合并同側肩胛頸骨折而造成肩關節上部懸吊復合體結構雙重破壞的肩部嚴重損傷。浮肩多由高能量暴力所致，臨近或遠側骨與軟組織的損傷經常存在，并影響預后。該損傷常合并同側上肢、肩胛帶、臂叢神經損傷和胸部損傷（肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷），其合并傷高達44%～100%[4]。但此例患者未見上述并發癥，發生了嚴重的血管損傷。閉合性血管損傷以鈍挫傷比較多見，常有內外膜損傷、血栓形成及動脈瘤形成，較少發生直接的破裂。根據手術所見，受傷的直接暴力導致了腋靜脈的斷裂及動脈內膜的損傷。根據X片檢查，肩胛頸骨折的移位較小，推測受傷當時肩關節處于外展背伸位，腋部血管與肩胛頸鄰近導致骨折端的直接刺傷，追問病史及右側面部的擦挫傷也證實此種推測。肩前局部組織的嚴重損傷也說明暴力的巨大，直接因為暴力擠壓出現斷裂也是可能的。臨床中并發癥早期極易被其他部位的創傷所掩蓋。當估計患者有肩胛帶損傷時，應高度懷疑有復合傷的存在。肩胛頸和鎖骨骨折可通過常規X線診斷，而動態觀察患肢的血運及感覺是非常必要的。

2.2 浮肩的處理 目前針對浮肩損傷治療仍然存在爭議，手術或保守及手術方式是爭論的重點。對于浮肩損傷不能一概強調手術治療，是否手術必須進行個性化選擇。SSSC雙重損傷度的判斷以鎖骨和(或)肩胛頸骨折移位程度是選擇治療方法的關鍵，兩處損傷任何一處達到手術指征均可考慮手術治療。開放骨折及合并血管、神經損傷的鎖骨骨折則是手術的絕對指征。此例患者出現了明確的血管損傷的證據，手術探查修復是必須的。此例肩胛頸骨折雖然移位較小，但鎖骨骨折移位較大，不穩定，需進行固定，從而為血管的修復提供穩定的環境，避免了進一步的損傷。此例患者存在一個手術時機的問題，若不伴隨血管損傷，可行擇期手術治療，一旦確定需要手術修復的血管損傷時需立即行手術探查并骨折固定術，以將損傷盡量減少。

2.3 腋血管損傷的處理及缺血性肌攣縮的預防 腋動脈自第一肋骨處從鎖骨下動脈延續而來，分為3段，此患者血管損傷在右肩胛下動脈開口處以遠水平，屬于腋動脈的第3段，解剖上比較貼近肩胛頸，故較易損傷。閉合損傷導致的動脈痙攣、動脈早期挫傷及動脈壁的部分破裂，由于腔內仍保持有血流通暢，橈動脈搏動仍可捫及。隨著病情進展，血栓逐漸增大，最終堵塞管腔，導致血流中斷，動脈搏動消失。早期血管損傷有時診斷困難，有疑問時需要積極進行多普勒[5]或造影檢查。本例患者的巨大胸壁血腫的出現是由于局部筋膜組織破壞嚴重，腋靜脈脈破裂出血所致。手術探及腋動靜脈損傷后，必須給予修復。一般認為6～8 h以內屬安全期，隨著時間的延長，肢體血循環重建的成功率將明顯下降，合并癥和肢體的截肢率則明顯增高。本例切除受損的血管后，動靜脈缺損分別達8 cm、9 cm，必須選擇血管移植。由于患者在治療過程中進行了轉診，完全缺血的時間不能確定，估計在10 h以上，經過積極救治，患者雖然上肢成活，部分感覺恢復，但卻發生了早期的缺血性肌攣縮，上肢功能基本喪失。

血管損傷后導致肢體缺血，缺血缺氧引起局部炎癥因子積累增加了血管的通透性，組織間隙水腫，壓力增高，進一步影響血運，從而出現惡性循環，肌肉不耐缺血最早發生壞死攣縮。對于此例患者，早期可應用活血化瘀、抗血栓形成藥物治療，但應用時需慎重，局部血管破裂可導致出血增加，因此需在保證液體量的情況下應用。一旦出現上肢非損傷區的麻木、疼痛、腫脹劇烈，需高度懷疑筋膜間室綜合征的發生，在脫水消腫效果不明顯時果斷切開減壓[6]，即使無法立刻進行腋部血管的探查，仍可減少組織壞死的概率，為此后的血管及功能修復爭取時間。

浮肩損傷有許多合并癥，早期的診斷和治療非常重要。此例患者可以給我們三點啟示：（1）浮肩損傷暴力巨大，需認真觀察有無合并癥狀，以早期處理；（2）腋動靜脈的損傷程度和類型多種多樣且容易被忽視，如有動脈損傷疑問時，需要積極進行多普勒或造影檢查；（3）確診血管損傷后需早期探查修復并進行肢體切開減壓，避免發生缺血性攣縮或肢體壞死。

[1]Herscovici DJ,Finnes AG,Allgower M,et al.The floating shoulder:ipslateral clavicle and scapular neck fractures[J].Bone Joint Surg Br,1992,74(3):362-364.

[2]GossTP.Double disruptions of the superior shoulder suspen-sory complex[J].J Orthop Trauma,1993,7(2):99-106.

[3]Egol KA,Connor PM,Karunakar MA.The floating shoulder:clinical and functional results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:1188-1194.

[4]Ramos L,Mencia R,Alonso A,et al.Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapular and clavicle[J].J Trauma,1997,42(2):239-242.

[5]劉志華.多普勒聽診在四肢動脈損傷診斷中的應用[J].海南醫學,2008,19(10):3-4.

[6]張志剛,楊占東,童 鋒.四肢骨-筋膜室綜合征的治療體會[J].海南醫學,2010,31(32):5803.