胺碘酮治療急性冠脈綜合征伴新發心房纖顫60例臨床觀察

肖樂飛

(湖南洞口縣中醫院 湖南邵陽 422300)

臨床上急性冠脈綜合征(ACS)患者的竇房結動脈供血不足,加之心房缺血、梗死、纖維化及心房壓升高等原因,易導致房顫發生[1]。研究表明ACS伴有心房纖顫的患者發生血栓性疾病的機率高于無心房纖顫者,同時ACS伴心房纖顫患者死亡率也較高。因此,控制心房纖顫對患者的生存與健康是有益的。急性冠脈綜合征(ACS)患者在病程中新發房顫,預后差,病死率高。房顫一旦發生,心房的電重構和結構重構立即啟動,從而導致“房顫誘發房顫”的惡性循環,使ACS患者心功能進一步惡化[2]。目前臨床對ACS伴新發房顫治療是通過藥物或非藥物方法以恢復竇性心律或控制心室率。在基層醫院,因電復律禁忌證及技術條件限制一般情況下是通過藥物來復律或控制心室率。本研究比較總結用胺碘酮及索他洛爾治療60例ACS伴新發快速房顫的療效和在臨床上應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照ACS的診斷標準[3]并結合適時心電圖檢查,選擇2006年7月至2011年7月ACS伴新發快Af(心室率>100次/min)患者60例,其中男41例,女19例,年齡45～87歲;平均(70±6.8)歲,其中不穩定型心絞痛(UA)35例,急性心肌梗死(AMI)25例(ST段抬高型與非抬高型)。按2005年美國NYHA心功能分級標準[4]:I級18例,II級23例,III級19例。上述病例經過ECG確診,均為快速Af,且距ACS發病時間均在168h(7d)以內。Af發作時平均心室率(138±27)次/min,(心室率111～189次/min)。

表1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

表1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

注:心室率變化與用藥后30min相比,P<0.01;與用藥1d后相比,P<0.01。血壓變化,P＞0.05

用藥時間 心室率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)用藥前 149.3±19.2 123.1±18.3 81.1±7.9用藥30min后 124.1±16.2 117.1±17.5 78.3±8.9用藥1d后 85.2±25.6 120.2±17.6 80.2±8.0 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

隨機分為2組:胺碘酮組30例,男20例,女10例。索他洛爾組30例,男21例,女9例。2組性別、年齡、病程、心室率、血壓等差異均無統計學差異,入選者持續心電監護、血壓監測、記錄用藥前后心率、心律變化及臨床癥狀,并描記心電圖。

排除標準:患有嚴重的干擾審計的疾病以及其他:甲狀腺疾病、免疫性疾病,病態竇房結綜合征,Ⅱ或Ⅲ°房室阻滯、Q-T間期延長綜合征、電解質紊亂、支氣管哮喘或慢性阻塞性氣道病、肝腎功能損害、嚴重左心功能衰竭、碘過敏等的患者都予以排除。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 胺碘酮組:Af發作時立即予胺碘酮150mg于10min靜脈泵入,再給予450mg(以0.9mg/min)持續靜脈泵入。轉為竇律或連續靜脈泵入3d后改為口服,再逐周減半直至0.2g/d。

表2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

表2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

注:心室率變化與用藥后30min相比,P<0.01;與用藥1d后相比,P<0.01。血壓變化,P<0.01

用藥時間 心室率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)用藥前 147.4±18.2 126.4±18.3 80.2±7.7用藥30min后 121.1±16.5 112.5±20.5 77.6±6.9用藥1d后 80.3±24.4 102.6±16.7 65.6±8.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 2組最大效應、心率降幅、總有效率比較(±s)

表3 2組最大效應、心率降幅、總有效率比較(±s)

組別 例數 平均起效時間(min)最大效應時間(h)24h心率下降幅度(次/min)24h復律數(%)有效率(%)治療組(Ⅰ)30 14.5±4.5 1.15±0.7 61.9±22.4 23(76.6)28(93.3)對照組(Ⅱ)30 56.5±9.5 1.32±0.5 67.1±21.3 19(63.3)24(82.0)P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 2組不良反應比較(±s)[例(%)]

表4 2組不良反應比較(±s)[例(%)]

組別 血壓過低例數 心過緩等心律失常例數 惡心等例數 總例數治療組(Ⅰ)2(6.7)2(6.7)1(3.3)5(16.7)對照組(Ⅱ)4(13.3)4(13.3)3(10.0)11(36.7)

索他洛爾組:給予患者口服索他洛爾,每天80mg,每天分2～4次口服。

2組均同時接受阿司匹林,氯吡格雷等抗血栓和改善心肌供血等系統治療,且用藥前后均行常規12導聯心電圖檢查,并連續心電監護,觀察血壓、心室率以及臨床表現。如收縮壓<90mmHg,給以多巴胺合用或停藥。

1.2.2 療效評價標準 心室率較基礎下降＜15%者為無效,下降＞15%或復律者為有效。

1.2.3 停藥標準 恢復竇律后維持3周后停藥。或出現以下異常情況停藥:心率,血壓過低(心率<60次/min,BP<90/60mmHg)而出現心悸、頭暈。QT間期延長(＞0.48s)。尖端扭轉室速。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率比較(表1)

2.2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率比較(表2)

2.3 2組療效比較2組在平均起效時間、24h復律數、總有效率方面差異均有統計學意義(P＜0.01或＜0.05),治療組優于對照組

而最大效應時間、24h心室率下降幅度2組比較差異無統計學意義(P＞0.05),見表3。可以看出兩藥均可有效用于ACS伴新發Af的初始復律和控制心室率。但胺碘酮起效快,且在復律和維持竇律方面更有效。

2.4 不良反應

2組患者在用藥之后血壓均有下降的情況,個別出現血壓過低、心動過緩、房室傳導阻滯等。也有患者會出現一些其它不良反應:惡心、多汗、嘔吐、厭食,疲倦、乏力,腹脹、腹瀉,見表4。在治療時發生此情況,經停藥或減藥,及相應對癥治療處理后恢復。2組均無用藥相關死亡病例,無血栓相關性疾病發生。胺碘酮治療組不良反應明顯低于對照組,有統計學意義(P<0.05),胺碘酮對心臟毒副作用小于索他洛爾。

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)新發的心律失常中,快速房顫(Af)是最常見的類型,往往經歷一個發作、反復發作、持續性的過程,嚴重者可致血流動力學改變,甚至危及生命。隨著冠心病治療方法的不斷發展和成熟,冠心病病人充血性心力衰竭的發病率呈下降趨勢,但Af仍然是冠心病,尤其是急性冠脈綜合征(ACS)的常見并發癥。約6.5%～11.3%的急性心肌梗死(AMI)病人在住院期間出現新發Af。AMI病人合并Af或心房撲動(AFL)的比例可達20%左右[5]。為臨床急需解決的問題。對ACS合并快速心房纖顫的治療,目前的處理策略大致為2種:(1)轉復竇律、保持竇律;(2)不轉復竇律,僅控制心室率。目前多主張盡早采取積極的復律措施,雖然電復律成功率較高,但有禁忌證且有技術條件限制,尤其是在基層醫院,采取藥物復律或控制心室率,仍然是一種主要手段。藥物治療急性冠脈綜合征伴新發快速房顫以控制心室率保護心功能為主。ACS合并新發快Af治療時使用胺碘酮(Ⅲ類),其目的是減慢心室率,改善心功能[6]。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥。亦具有輕度非競爭性的α及β受體阻滯劑作用,且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質,延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期,有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導纖維的快鈉離子內流,減慢傳導速度,減低竇房結自律性對心肌收縮力影響小。索他洛爾(sotalol)是具有Ⅲ類抗心律失常藥物延長動作電位時程兼有β1、β2受體阻滯作用的廣譜抗心律失常藥物,故亦可抑制心肌收縮力,引發或加重心力衰竭[7]。對急性冠動脈綜合征伴新發快速心房纖顫患者適宜使用胺碘酮治療,可以改善患者的心房顫動和心肌收縮能力。

本研究結果表明,胺碘酮與索他洛爾在對ACS合并新發快Af的心室率控制和初始復律方面都具有很好的療效,特別是胺碘酮恢復竇性心律方面比索他洛爾更有效,對心臟毒副作用小。又因為索他洛爾是口服藥,所以在臨床使用中要比胺碘酮起效慢。綜合了總有效率、起效時間及不良反應來看,胺碘酮優于索他洛爾。

總之,胺碘酮在對ACS合并快Af的控制心室率和初始復律,具有起效快,心室率控制和初始復律良好,副作用小等優點,可作為ACS合并快速Af心室率控制和復律的首選藥物之一。同時,用藥期間必須嚴密監測血壓及心電圖變化.并及時處理不良反應。

[1]黃從新.急性冠脈綜合征合并房顫的治療策略解析[J].中國醫學論壇報,2008,34(17):976～977.

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[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:130～132.

[5]Pedersen OD,Abildstrom SZ,Ottesen MM,et al.Increased risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2006,27:290～295.

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[7]楊寶峰,蘇定馮.藥理學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:215～217.