神經(jīng)外科手術(shù)不同劑量舒芬太尼在全麻誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用①

于益琪 羅文杰

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 上海 200060)

全身麻醉氣管插管時可引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng),會導(dǎo)致心率增快,血壓升高,甚至心律失常,心跳驟停等不良反應(yīng)。神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤的患者往往伴有顱內(nèi)壓的增高,為了保證手術(shù)能順利的實施,這就需要我們在麻醉誘導(dǎo)時確保患者血液動力學(xué)的平穩(wěn)。舒芬太尼(Sufentanil,Suf)是新型強效的μ-阿片受體高選擇性激動劑,是芬太尼N-4位取代的衍生物,靜脈給藥后3～4min達到最大效應(yīng),具有起效快、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定等優(yōu)點。有研究表明舒芬太尼比芬太尼在抑制誘導(dǎo)期間氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)更加有效[1]。本研究的目的是觀察在神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中不同劑量的舒芬太尼對患者血流動力學(xué)的影響,以評估不同劑量舒芬太尼在神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中插管時的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全麻下神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者60例,ASAⅠ或Ⅱ級,年齡23～60歲,體重44～80kg。所有患者均無高血壓,精神病史,心、肺、肝、腎功能正常。困難插管者不在選擇范圍之內(nèi)。用隨機數(shù)字法將患者分為3組,每組20例。各組年齡,性別,體重相比較無明顯差異(P>0.05),見表1。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)建立中心靜脈通道,外周靜脈通道,行心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼(0.2μg/kg、0.4μg/kg、0.6μg/kg)、TCI異丙酚,血漿靶濃度為4.0μg/mL。待病人呼之不應(yīng),睫毛反射消失,確認病人意識消失后,靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg,3min后經(jīng)口行明視下氣管插管,插管均由同一名插管熟練的麻醉醫(yī)生完成。插管后接全麻機行機械通氣,潮氣量8～l0mL/kg、呼吸頻率12次/min。

表1 3組患者一般情況[n=20,(±s)]

表1 3組患者一般情況[n=20,(±s)]

組別 年齡(歲)體重(kg)性別男 女Ⅰ組 48.0±9.9 61.5±10.4 10 10Ⅱ組 48.3±12.0 63.5±8.2 11 9Ⅲ組 46.9±11.7 59.0±9.3 10 10

1.3 監(jiān)測項目與方法

采用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)收縮壓(SBP)、有創(chuàng)舒張壓(D BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0),誘導(dǎo)后即刻(T1)、氣管插管時(T2)、氣管插管后1min(T3)、3min(T4)、5min(T5)時的SBP、DBP、平均動脈壓(MAP)、HR。誘導(dǎo)期間如出現(xiàn)HR<60次/min和MAP<60mmHg則被認為是心動過緩和血壓過低,并記錄誘導(dǎo)插管過程中的不良反應(yīng)及處理措施。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。組間各參數(shù)指標均數(shù)采用單因數(shù)方差分析,均數(shù)間兩兩比較采用成對t檢驗。

2 結(jié)果

3組患者全麻誘導(dǎo)插管不同時點血流動力學(xué)的比較,見表2。

3組患者中T0時各觀察指標組間相比無顯著性差異(P>0.05),T1時各指標與T0相比顯著下降(P<0.05),但組間無差異(P>0.05)。Ⅰ組在T2、T3、T4、T5時的SBP、DBP、MAP、HR較插管前有顯著升高(P<0.05)。而Ⅱ組和Ⅲ組的插管前后血流動力學(xué)變化不明顯,但2組在T0時各出現(xiàn)了一例竇性心動過緩。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)期由于喉鏡窺視和氣管插管的強烈刺激,可產(chǎn)生交感神經(jīng)活性明顯增加,其主要表現(xiàn)為交感-垂體-腎上腺素和兒茶酚胺分泌增加,而致心動過速,血壓升高。有研究顯示全麻誘導(dǎo)插管可引起大腦皮層興奮性增加和顱內(nèi)壓升高[2]。神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤患者常有不同程度的顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)血液循環(huán)的改變,這就要求麻醉誘導(dǎo)插管時盡量減少插管引起的心血管反應(yīng),避免血流動力學(xué)波動過大,避免嗆咳,屏氣等加重顱內(nèi)壓,因此要求誘導(dǎo)時應(yīng)采取較深的麻醉。

表2 3組患者全麻誘導(dǎo)插管不同時點血流動力學(xué)的比較(n=20,(±s))

表2 3組患者全麻誘導(dǎo)插管不同時點血流動力學(xué)的比較(n=20,(±s))

組別 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次／min)Ⅰ組 T0 126.8±8.5 79.4±8.4 91.6±8.9 77.0±8.9 T1 100.2±6.3 59.7±8.7 72.4±8.3 67±4.2.4 T2 122.9±5.1 78.6±6.7 90.7±7.7 77.8±4.7 T3 117.6±4.5 73.3±4.6 85.8±5.6 76.0±4.0 T4 111.7±22.6 72.0±4.1 84.6±5.6 75.4±3.8 T5 115.0±4.6 71.0±4.3 83.4±5.9 74.6±4.6Ⅱ組 T0 123.6±9.1 73.4±7.6 93.2±7.0 76.5±4.9 T1 92.5±6.7 54.0±7.4 67.7±6.0 64.6±4.1 T2 95.3±6.8 56.0±9.2 68.2±9.0 65.4±6.2 T3 95.5±5.2 55.9±6.3 69.5±5.5 64.7±4.6 T4 96.1±5.1 56.3±5.5 70.0±4.4 65.1±4.2 T5 96.0±4.3 53.0±13.0 69.8±4.1 64.9±4.1Ⅲ組 T0 126.4±6.8 76.9±6.4 91.9±7.3 77.4±5.1 T1 97.0±5.3 55.5±7.2 69.2±6.0 65.1±4.2 T2 99.7±6.3 58.5±7.7 72.1±9.0 66.5±4.9 T3 97.3±4.7 56.4±7.0 69.4±6.8 65.8±4.1 T4 98.3±3.6 55.4±6.5 68.5±6.5 65.9±3.6 T5 98.2±3.4 54.5±4.4 64.7±14.6 66.0±3.5

舒芬太尼是種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑,鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍,舒芬太尼脂溶性大、靜脈注射后迅速廣泛分布于體內(nèi)所有組織,加之其強效鎮(zhèn)痛作用,故氣管插管后短時間內(nèi)患者心血管系統(tǒng)更為穩(wěn)定,從而抵消了氣管插管所引起的血流動力學(xué)不良反應(yīng)[3～4]。研究表明,劑量僅為芬太尼10%的舒芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉即能達到充分鎮(zhèn)痛和麻醉深度,無論術(shù)中、術(shù)后或麻醉蘇醒期患者血流動力學(xué)均呈穩(wěn)定狀態(tài)[5]。

本研究顯示,Ⅰ組(0.2μg/kg)病人插管后出現(xiàn)了血壓、心率的升高,說明0.2μg/kg的舒芬太尼并不能完全抑制氣管插管的副反應(yīng)。Ⅱ、Ⅲ組病人氣管插管血流動力學(xué)比較穩(wěn)定,說明0.4μ g/kg和0.6μg/kg的舒芬太尼誘導(dǎo)劑量能較好的抑制氣管插管反應(yīng),在神經(jīng)外科麻醉誘導(dǎo)中是可行的。但是我們也應(yīng)該注意到隨著舒芬太尼劑量的增加,包括竇性心動過緩在內(nèi)的心血管不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增多,需要臨床中的密切關(guān)注。

[1]袁治國.舒芬太尼在老年冠心病病人全麻誘導(dǎo)中對血流動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2008,28(9):46～47.

[2]Bakiye UgurMustafa,OgurluErdal GezerOsman,Nuri Aydin,et al.Effects of Esmolol,Iidocaine and Fentanyl on Haemodynamic Responses to Endotracheal Intubation:A Comparative study[J].Clinical Drug,Investigation,2007,27(4):267～277.

[3]田玉科.Erhard Hartung.舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,10:608～611.

[4]彭章龍,于布為.舒芬太尼和芬太尼用于冠脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的血液動力學(xué)變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24:218～219.

[5]Cafiero T,Mastronardi P.Sufentantanyl in balanced anesthesia for neurosurgery:comparative study with fontanyl[J].Minerva Anestesiol,2000,66:787～791.