30例重癥哮喘的臨床治療觀察

黃晗 吳素玲 趙二要

(河南省鄭州市兒童醫院呼吸科 鄭州 450000)

重癥哮喘是呼吸系統比較常見的急重癥之一,合理有效的應用無創通氣是提高重癥支氣管哮喘搶救成功率以及降低死亡率的重要措施。本文對我院急診科、呼吸科及重癥監護室住院于2007年6月至2010年9月應用無創通氣治療30例重癥哮喘患者進行療效觀察,取得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2010年6月至2011年9月急診科、呼吸科及重癥監護室住院的重癥支氣管哮喘患者30例,其中男25例,女5例,年齡22～59歲,平均年齡(39.7±8.9)歲,病程3～29年。研究對象均符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組2008年哮喘診斷和分級標準[1]。隨機分為2組。無創通氣+常規治療組(治療組)16例,男13例,女3例,常規治療組(對照組)14例,男12例,女2例。2組患者的年齡、病程、加重程度,經統計學處理,無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 常規監護及藥物治療:24h心電、呼吸、血壓、指端血氧飽和度監護,動態檢測動脈血氣分析。鼻導管給氧,給予氧流量2～6L/min的鼻導管吸氧;抗感染、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂及補液等處理。

1.2.2 無創通氣治療 在常規治療基礎上,采用BiPAP呼吸機(沙利文)經口鼻面罩輔助通氣,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式(自主呼吸/時間切換)或壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(Peep),吸氣壓力(IPAP)范圍為8～20cmH2O,由低逐漸增高,呼氣末氣道正壓(EPAP),從3cmH2O開始,逐漸增高至5cmH2O,通氣初期醫生在床邊密切觀察,根據患者的舒適程度及外周氧飽和度(SPO2)及時調整IPAP和PEEP等參數,直至合適的治療水平。

1.3 觀察指標

監測實施后記錄2組治療前、治療6、24h后血氣指標及部分生理學指標變化(呼吸、心率等),人機配合情況和漏氣情況以及并發癥等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0統計分析軟件,計量資料以均數±標準差(±s)表示,t檢驗分析,P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床情況

在16例接受無創通氣的患者中,除1例因為氣道分泌物過多和無法配合治療而行氣管插管有創通氣外,其余均堅持治療。治療組于治療1～4h后呼吸困難、胸悶、口唇發紺、呼吸心跳頻率、哮鳴音等均有不同程度的改善。對照組有4例呼吸衰竭加重,3例行有創通氣,其他患者治療4h后,上述癥狀有輕微改善,但是各指標好轉并不顯著。

2.2 血氣分析結果比較

2組患者治療前血氣分析差異無統計學意義(P>0.05),對照組治療6、24h后血氣分析有改善;血氣分析的提升值(即ΔPaO2、ΔPaCO2)改善程度較小,差異有統計學意義。實驗組治療6h血氣即有明顯改善(P<0.01),治療24h進一步改善(P<0.01),與治療前及對照組比較差異有統計學意義(P<0.01,P<0.05),說明實驗組治療前、治療6、24h后血氣均優于對照組,見表1。

2.3 并發癥

治療組有8例首次戴面罩的感覺恐懼、胸悶,經醫護人員耐心輔導可接受,5例胃腸脹氣,3例面部不適,皮膚紅腫,未出現嘔吐、氣胸、縱隔氣腫、吸入性肺炎、心跳停止等嚴重并發癥。

表1 2組患者治療后氣血分析、呼吸頻率和心率比較(±s)

表1 2組患者治療后氣血分析、呼吸頻率和心率比較(±s)

注:治療組與對照組比較,P<0.05

組別 pH值 ΔPaO2 ΔPaCO2 R(次/min)心率(次/min）治療前 治療組 7.30±0.12 53.66±5.70 70.01±8.20 33±1.92 130.25±2.35治療6h治療24h對照組 7.31±0.11 54.80±0.50 68.90±6.80 34±1.91 129.36±2.31治療組 7.33±0.28 65.43±5.26 55.02±11.01 20.16±1.12 105.16±8.45對照組 7.34±0.32 58.38±4.36 54.61±10.20 25.25±3.14 121.35±9.58治療組 7.38±0.08 74.31±11.12 43.53±9.53 18.38±1.43 88.08±7.12對照組 7.35±0.14 60.48±10.24 50.12±10.06 23.93±2.84 107.36±11.35

3 討論

重癥哮喘或哮喘持續狀態經積極保守治療一般可以緩解,但仍有少部分患者無效而需行氣管插管或切開呼吸機通氣。但有創通氣具有加重支氣管痙攣、氣壓傷(張力性氣胸、縱膈氣腫)、通氣機相關肺炎等并發癥。20世紀80年代無創通氣開始應用臨床,隨著技術的進步、設備的改進,使用經驗的不斷累積,其對各類型呼吸衰竭的治療已被逐漸認識[2]。

重癥哮喘患者存在呼吸困難、潮氣量下降、呼吸作功增加,呼吸肌乏力及無力、PEEPi增加。PSV及PEEP可改善上述問題,在治療初始加用無創正壓通氣可取得滿意療效[3]。

無創正壓通氣治療成功的關鍵是通過調整最佳的IPAP和EPAP值,克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,減少死腔量,對抗內源性呼氣末正壓,防止肺泡萎陷,改善彌散功能,從而降低PaCO2,提高PaO2。在治療初要監測生命體征、血氣、氧飽和度,了解通氣效果,指導調整參數。無創正壓通氣避免了因氣管插管或氣管切開導致的并發癥,維護了上呼吸道的防御功能,改善了患者的舒適感,保留了語言和吞咽功能。是重癥支氣管哮喘非常重要的呼吸支持手段,可明顯縮短治療時間,更快改善胸悶、呼吸困難癥狀,逆轉病情惡化,但需要嚴密觀察,若在一定時間內效果不明顯應及時改為有創通氣。

無創通氣治療重癥哮喘有以下優點:(1)不需氣管切開或插管,患者可以進食、講話,護理工作量大大減少,同時治療費用也明顯減少;(2)可以減少院內獲得性肺炎的危險性;(3)無創通氣技術較容易掌握;(4)避免或減少鎮靜藥的使用;(5)保留生理性加溫、加濕和咳嗽功能;(6)容易脫機[4]。本研究對呼吸機應用于無創通氣治療重癥哮喘患者的療效做出了客觀的評價。研究結果顯示,無創治療組治療后各參數與治療前比較有顯著性差異,臨床癥狀改善明顯。無創治療組治療后與對照組治療后比較也有顯著性差異。

無創通氣的不良反應主要有口咽干燥、鼻(面)罩壓迫不適、胃脹氣、呼吸不同步等[5]。可采用以下方法,以減少患者的不適感,爭取配合治療:(1)患者第一次上機時要盡量向其說明機器的工作治療原理,消除患者的緊張情緒,做好心理治療工作;(2)要選用大小合適的鼻(面)罩,避免漏氣,如患者覺得罩不舒服,可讓患者戴上10min左右,然后脫罩,讓其有一個適應的過程,然后戴上,逐步過渡到戴罩通氣;(3)吸氣相和呼氣相氣道正壓要逐漸升高,最好從最低處逐漸調起,然后逐漸增大,到患者舒適為止。尤其是吸氣相壓力的調節更要細心,以免壓力驟升氣流猛然增大引起患者不適而拒絕治療[6]。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177～185.

[2]宋一波.無創通氣治療重癥哮喘24例臨床分析[J].中國醫藥指南,2011,1,9(2):12～13.

[3]夏玉紅.無創正壓通氣治療重癥支氣管哮喘58例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2009,11,12(11):1712～1713.

[4]陳榮昌.如何做好無創正壓通氣[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(8):638.

[5]陳榮昌.用面(鼻)罩壓力支持輔助治療慢性呼衰急性加重患者[J].中華結核和呼吸雜志,1992,15(5):285.

[6]艾慶巖.無創通氣治療重癥哮喘22例療效觀察[J].臨床肺科雜志,2004,9(4):424～425.