探討醫(yī)護一體化在直腸癌患者Miles手術(shù)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

成 芳 王曉輝

山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東東營 257000

Miles手術(shù)是根治直腸癌手術(shù)的方式之一，廣泛應(yīng)用于臨床。但由于切除范圍大、功能性損壞大以及永久性腸造口的特殊性等因素,在患者的生活中會出現(xiàn)很多的問題，影響患者的生存質(zhì)量。因此，在臨床上術(shù)前準(zhǔn)確估計病變范圍和手術(shù)切除范圍,以及術(shù)前人文的護理，術(shù)中正確和安全地操作、術(shù)后正確處理腸造口，以及術(shù)后健康自信的心態(tài)是減少對病人正常功能的影響、提高病人術(shù)后生活和生存質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。因此，在臨床上醫(yī)護一體化的臨床應(yīng)用有助于生存問題的改善，現(xiàn)對2009年后的60例行直腸癌Miles手術(shù)患者進行回顧性對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對象直腸癌Miles手術(shù)患者60例，男40例，女20例，年齡51~73歲。均符合直腸癌Miles手術(shù)，術(shù)式特點：以選擇腹部正中切口最方便，同時有利于兩側(cè)淋巴結(jié)的清除；體位：膀胱截石位；無瘤技術(shù)。在2009年前的30例患者采用的常規(guī)護理方案與2009年以后的30例患者進行加強的醫(yī)護一體化的護理路徑的實施進行了回顧性比較。

1.2 常規(guī)方案

術(shù)前心理護理，腸道護理，精神支持護理；術(shù)中注意配合醫(yī)師，注意患者的生命體征；術(shù)后注意進行管道、切口的護理。

1.3 醫(yī)護一體化護理路徑

1.3.1 入院介紹 在患者入院的當(dāng)天，詳細地向患者介紹醫(yī)院的相關(guān)情況，進行心理疏導(dǎo)及合理的營養(yǎng)支持。介紹住院的環(huán)境、主管醫(yī)生、主刀醫(yī)師、責(zé)任護士、手術(shù)護士。并告訴患者負責(zé)的醫(yī)生和護士都是專業(yè)專職，都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和多年的經(jīng)驗。對患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，安慰患者該手術(shù)是治療該病的根治性手術(shù)，為了生命的延續(xù)，根治性手術(shù)是必須的。在主治醫(yī)師與患者溝通手術(shù)計劃方案時，責(zé)任護士做好配合工作，對患者接受知識后的理解程度，及擔(dān)憂程度，進行解釋與安慰，并把配合醫(yī)治的護理計劃給患者講清楚，消除患者的緊張情緒，目的就是要患者配合醫(yī)生、配合護理。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 合理的營養(yǎng)支持，術(shù)前要保證充足的營養(yǎng)，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。并對患者的合并癥進行有效的治療與控制，以便增強手術(shù)的耐受力。術(shù)前鍛煉床上小便、咳嗽動作以便適應(yīng)術(shù)后的生活。

1.3.3 術(shù)前1 d 留置胃管、導(dǎo)尿管，清潔腸道并介紹原因。使腸腔空虛、清潔，是降低腸道細菌的毒力，以減少術(shù)中感染的機會。介紹手術(shù)流程，使患者更好地配合手術(shù)操作。

1.3.4 手術(shù)當(dāng)日 監(jiān)測患者的生命特征，介紹術(shù)中注意事項，消除患者的緊張情緒。在術(shù)中，器械護士按手術(shù)程序向術(shù)者、助手直接傳遞器械，密切配合術(shù)者、助手共同完成手術(shù)。參與手術(shù)的器械護士不僅要熟悉術(shù)式的方案、主刀醫(yī)師的習(xí)慣，而且要熟悉每一個器械的用途，以便更好地配合。在配合醫(yī)師時，要注意無菌操作，器械的清潔，防止交叉感染，注意防護切口感染。在術(shù)中一定要保護好周圍的組織，防止瘤組織的侵犯，接觸腸腔及會陰切口的器械及紗布都不應(yīng)再利用，以防腫瘤細胞再次種植。在術(shù)中要注意靜脈通道的通暢，體位的保護，因為手術(shù)大出血較多，要做好及時的搶救工作[2]。術(shù)后縫合時，要注意吻合口清潔。因為切口多，要注意器械及輔料的清點。在術(shù)中巡回護士一定要密切注意患者的生命體征，注意手術(shù)室的溫度，確保手術(shù)的順利進行。

1.3.5 術(shù)后 患者術(shù)后常帶有胃管、導(dǎo)尿管及骶前引流管，回病房后應(yīng)及時將各種導(dǎo)管接袋，并妥善固定，防止受壓、扭曲、脫出。隨時觀察引流管是否通暢、準(zhǔn)確記錄引流的量、性狀、色澤變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向值班醫(yī)生匯報，并協(xié)助作出處理。責(zé)任護士一定要熟悉術(shù)后常見并發(fā)癥，以便及時正確的向醫(yī)師反映并及時處理。術(shù)后并發(fā)切口感染的機會較大，特別是會陰部切口的護理很重要。應(yīng)保持術(shù)后切口敷料固定干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液，應(yīng)及時更換。另外應(yīng)該讓患者術(shù)后適當(dāng)變換體位，以保證充分引流，減輕局部張力，保持引流管通暢[3]。針對患者術(shù)后對人造肛門的恐懼心理進行疏導(dǎo)，并鼓勵患者進行造口的日常護理方法以及人工肛袋護理等。飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時定量，飲食以少渣、高營養(yǎng)物為主，少食奶油、豬油制品。術(shù)后要防止人工肛門口狹窄。手術(shù)后第2周開始，就應(yīng)該學(xué)會自我擴肛，戴上乳膠手套，食指涂上液體石蠟油或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內(nèi)，通過狹窄環(huán)，然后輕輕轉(zhuǎn)動手指，1~2 min后退出，2次/d，保持大便如食指粗細為宜。因為成形糞便通過人工肛門時有一定的擴張作用，防止肛門口狹窄。如果出現(xiàn)了腹瀉，應(yīng)及早治療。正確使用集糞袋。注意袋口松緊適度，切勿壓迫肛門口，褲腰帶應(yīng)系在袋口之上，每次排便后換1個集糞袋。在家時如情況許可，可以取下集糞袋，有利于人工肛門的透氣和干燥。保護好腸黏膜和肛周皮膚。人工肛門口腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。保持好肛周皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗肛周皮膚，尤其是排便后要立即清洗。

1.3.6 出院前 由醫(yī)護人員一起編寫的Miles手術(shù)患者的自我護理方案分發(fā)給患者，并由責(zé)任護士進行講解、指導(dǎo)。主要內(nèi)容是患者如何正確使用人工造口袋，如何安置、傾倒、清潔及消毒人工肛門袋[5]。以及調(diào)整飲食習(xí)慣，以便適應(yīng)人工肛門的應(yīng)用。對患者的康復(fù)知識掌握情況進行評估，進行護理質(zhì)量滿意度調(diào)查，介紹出院后的注意事項。

1.3.7 術(shù)后隨訪 責(zé)任護士每周至少進行1次電話隨訪，了解患者健康狀況，使用人工肛門的情況以及及時解決患者生活中的問題。指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，保持心情愉快，適當(dāng)運動。保持大便通暢和避免飲食不潔，以免腹瀉，增加腹壓而引起人工肛門的結(jié)腸黏膜脫出。定期擴肛及來院化療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

1.4 評價指標(biāo)

常規(guī)護理與醫(yī)護一體化聯(lián)合護理患者的生命質(zhì)量情況，并發(fā)癥情況：人工肛情況，褥瘡，切口感染，腸道梗阻，死亡等?；颊咝g(shù)后滿意度調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，對于計數(shù)資料采用率的比較，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

醫(yī)護一體化的護理路徑加強患者生命每一環(huán)節(jié)的護理，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量，提高了患者的滿意度，見表1。

表1 對常規(guī)護理與醫(yī)護一體化聯(lián)合的指標(biāo)評價（例）

3 討論

Miles手術(shù)作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術(shù),普遍應(yīng)用于臨床。手術(shù)的治愈率高，但因切口多、范圍廣、創(chuàng)面大，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題較多，如排便功能、排尿功能、性功能的影響，嚴重降低了病人術(shù)后的生活和生存質(zhì)量[6]。在整個手術(shù)過程中，醫(yī)護人員必須緊密配合、共同努力，才能確保手術(shù)的成功。護士做好每一環(huán)節(jié)的護理，十分重要。因為手術(shù)的損害性大是事實，唯有讓患者適應(yīng)這個手術(shù)，才能提高患者的生命質(zhì)量。因此，醫(yī)護一體化是是非常必要的。

在術(shù)前對患者進行手術(shù)治療的講解、心理疏導(dǎo)可幫助其提高對手術(shù)治療的信心，并講解人工肛門的可行性，讓患者不要害怕人工肛門的不適與丑陋，告知患者護理好人工肛門與正常人的生活一樣，不會造成太大的影響，幫助其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。有研究報道有90%多的患者擔(dān)心造口會影響其生活質(zhì)量[7]。因為直腸癌患者的營養(yǎng)狀況特差，因此手術(shù)時一定要注意營養(yǎng)支持，以免患者術(shù)后易于感染。

術(shù)后人造肛門的鍛煉及清潔是關(guān)鍵。防止人工肛門口狹窄，注意飲食的調(diào)理，保持糞便成形，定時排便，保護好腸黏膜和肛周皮膚，正確使用集糞袋是患者在術(shù)后康復(fù)過程中最重要的環(huán)節(jié)，在使用肛袋期間，根據(jù)患者的家庭實際情況選用一次性肛袋或橡膠肛袋，并對其進行使用肛袋排便的指導(dǎo)，以避免長時間不規(guī)律排便對造口的污染及刺激。待患者能正常排便后，可去除肛袋，平時注意保持衛(wèi)生及做好造口的日常護理。

在隨訪時，一定要與患者用心交流，一定要囑咐家人做好精神的支持，行動上的支持，多多幫助患者。因為好多患者由于羞于用人工肛門，而經(jīng)常的不按照醫(yī)囑進行合理的使用，而是隨便的應(yīng)付，以造成人造肛門使用年限縮短，以及造成多發(fā)的感染，生命質(zhì)量嚴重下降。

綜上可以看出，針對直腸癌Miles手術(shù)的護理臨床上要求一定要做到緊密的配合，盡量讓患者積極樂觀的接受手術(shù)，并適應(yīng)這個手術(shù)。醫(yī)護一體化的實施有助于提高患者的生命質(zhì)量。

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[5]耿秀娟.直腸癌術(shù)后患者實施全優(yōu)質(zhì)護理體會[J].齊魯護理雜志,2006,4(4):693-694.

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[7]劉春芳,宋麗萍,王萬霞,等.直腸癌 M iles手術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(9):845-847.