老年患者行髖關節置換術中不同麻醉方式的探討

黎文彬 劉志剛

(湖南省郴州市桂陽縣中醫醫院 湖南郴州 424400)

髖關節置換術大部分適應證為老年患者,但其心肺肝腎功能代償有限且多有合并癥,術中出血相對較多,病人能否耐受手術和麻醉,是手術成功并獲得良好愈后的決定性因素。選擇何種麻醉方法對病人的影響最低,安全性最高?本文回顧性分析我院本年度診治的70例行髖關節置換術老年患者的臨床資料,比較腰叢神經阻滯復合淺全麻醉和全憑靜脈麻醉的麻醉效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期髖關節置換術患者70例,男26例,女44例,年齡65～92歲,體重40～72kg,ASAⅡ～Ⅲ級。術前并發癥均對癥治療。將患者隨機分為腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組和全憑靜脈麻醉組。各組35例,2組間性別、年齡、體重差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法

腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組:采用腰叢神經阻滯復合淺全麻醉。患者入室后開放外周靜脈,由于疼痛患者大都表現為血壓升高,心率加快,原有高血壓患者血壓會更高。在搬動患者前均給予咪達唑侖2～3mg,蘇芬太尼10μg以充分鎮靜、鎮痛,常規吸氧(1.5L/min)。在局麻下行右頸內靜脈穿刺,在連續CVP監測下給予一定程度的擴容,以神經刺激儀定位行患側腰叢神經阻滯麻醉,給予1%利多卡因20mL,0.5%羅派卡因20mL,共計40mL。以2%利多卡因行環甲膜穿刺,以1%地卡因行舌根部、咽后壁及聲門部噴霧麻醉,表面麻醉生效后靜脈注入順式阿曲庫胺25mg,靜脈緩慢注入依托咪酯0.2mg/kg(入室后已給予咪達唑侖2～3mg和蘇芬太尼10μg),待患者意識消失和肌肉松弛后插入帶有術中可注入表面麻醉劑的氣管導管,術中以瑞芬太尼復合依托咪酯行麻醉維持,用藥量是單純全麻用藥量的1/3～1/2左右。于手術結束前10～15min停藥,停藥前自氣管導管注入表面麻醉劑以減少清醒時氣管導管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。全憑靜脈麻醉組:采用丙泊酚、瑞芬太尼聯合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉。患者入室后常規監測心電圖、無創血壓、脈搏、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR),氣管插管后增加監測呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導:咪唑安定0.15mg/kg,芬太尼2～3μg/kg,依托咪脂0.2～0.3mg/kg,阿曲庫銨0.4～0.5mg/kg。麻醉維持:術中微量泵靜脈推注丙泊酚4～12mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5～1μg/(kg·min),阿曲庫銨0.07～0.1mg/kg。麻醉機控制呼吸,潮氣量8～10mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶1.5～2.0。所有患者于手術結束前25min左右停止推注阿曲庫銨,靜脈注射曲馬多50～100mg或地佐辛5mg。手術結束前5min停止注射丙泊酚,手術結束時停止注射瑞芬太尼。麻醉誘導期和氣管拔管期用血管活性藥物調節HR、血壓。

表1 2組麻醉前后血流動力學的比較(±s)

表1 2組麻醉前后血流動力學的比較(±s)

注:與麻醉前相比,#P<0.05

組別 腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組 全憑靜脈麻醉組指標 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后HR(次/min) 93±8.8 92±8.4 88±7.4 78±2.6 SPO2(%)98±0.5 98±0.5 96±0.5 (89±0.3)#SBP(mmHg)158±7.6 (155±8.5)# 156±5.5 (149±3.4)#DBP(mmHg)82.5±8.4 83.2±5.3 82.5±5.2 79.8±4.4 CVP(cmH2O)6±2.3 (8±0.5)# 7±2.4 (5±1.8)#

表2 2組麻醉效果及Bromage評分

表3 2組麻醉起效時間及清醒時間(±s)

表3 2組麻醉起效時間及清醒時間(±s)

組別病例 麻醉起效時間(s)清醒時間(min)腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組 35 65±17 7.3±2.9全憑靜脈麻醉組 35 237±35 34±16

1.3 觀察指標

從以下2方面比較2組患者:(1)麻醉前后血流動力學的波動變化:心電圖、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度。(2)術中麻醉時效和效果:麻醉起效時間、術后清醒時間及鎮痛效果(Bromage評分)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理,計量資料用均數±標準差表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者麻醉前后血流動力學的比較

腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組術中血流動力學平穩,全憑靜脈麻醉組術中血流動力學波動較大。結果具有統計學意義,(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者術中麻醉時效及效果的比較

術中鎮痛效果及運動阻滯恢復時間,下肢運動阻滯程度的評定采用Bromage改良法,0分:無運動阻滯,踝、膝、髖關節都能活動,伸直下肢能抬離床面。1分:伸直下肢不能抬離床面,能屈曲膝關節。2分:不能屈曲膝關節,但能屈曲踝關節。3分:踝,膝,髖關節都不能活動。術中鎮痛的評價(由麻醉者評價),極滿意(無痛,無須任何輔助用藥),滿意(稍有不適,無須加靜脈鎮痛藥),不滿意(疼痛不可忍受,改用其他麻醉方法,可完成手術)。經對比腰叢神經阻滯復合淺全麻醉組麻醉效果優于全靜脈組。見表2,表3。

3 討論

本研究分別采用腰叢阻滯復合淺全麻醉和丙泊酚、瑞芬太尼聯合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉2種麻醉方式,結果顯示:2組患者在血流動力學及麻醉時效和效果等方面比較均有顯著差異(P<0.05)。腰叢阻滯復合淺全麻醉組麻醉效果顯著優于全憑靜脈麻醉組。

在全靜脈麻醉組中,所使用瑞芬太尼是μ受體激動劑,直接通過血液或組織中非特異性酯酶快速水解,代謝基本不受血漿酯酶(假膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥的影響,且不依賴于肝腎功能;血腦平衡時間(50%)為(1±1)min,消除半衰期為9.5min,時量相關半衰期(CSHT)為3～5min,具有起效快、作用時間短的優點。腰叢阻滯復合淺全麻醉組病例采用腰叢神經阻滯,對老年患者的血流動力學影響輕微,單純采用腰叢阻滯麻醉,其效果大都不完善,故本組病例采用腰叢阻滯復合淺全麻方法既可以完全消除手術應激反應,又可以控制氣道,以消除側臥位時氣道管理困難的因素。

綜上所述,在老年髖關節置換術中,采用腰叢神經阻滯復合淺全麻醉更加安全有效,其麻醉效果優于采用丙泊酚、瑞芬太尼聯合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉方式。腰叢神經阻滯復合淺全麻醉在老年髖關節置換術中值得臨床推廣使用。

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