康復期精神病患者認知心理治療的遠期效果對比觀察*

韋德會 韋 江 周慧民 韋吉偉

20世紀 70年代 Gallhofer就提出精神分裂癥除了陰、陽 性癥狀外,還存在第 3個癥狀成分,即認知功能缺陷[1],Har vey PD等也認為,患者這種缺陷是一個獨立的癥狀群[2],抗精神病藥物(即使是第二代藥)治療臨床癥狀改善很難引起認知功能的變化,而認知的改善也不會明顯引起臨床癥狀的改善[3]。因此,很多患者雖已獲臨床治愈,但由于認知問題,出院后則難以適應社會,這是造成患者疾病經常復發的重要原因之一。疾病的反復也給家庭、社會及患者造成極大的負擔或痛苦。10余年來,我們在綜合干預基礎上,采用以改變認知為重點的認知心理治療技術,對患者進行治療,收到良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 樣本來源于 1996年 5月— 1998年 5月經治的精神分裂癥 160例,情感障礙 23例 ,共 183例,男女分別為 141和 42例 ,入組時年齡 19～ 41(27± 7.8)歲 ,病程 3～ 9(5±3.85)年 ,平均受教育程度 8.42年。其中住院患者 126例、門診治療 57例。隨機分為干預組 92例、對照組 91例。至 2010年 5月研究終止時,干預組和對照組脫落人數分別為 11例和16例 ,即干預組 81例、對照組 75例進入最后資料統計。入組患者均符合 CCMD-3和 ICD-10診斷標準;急性期治療后PAN SS減分率≥ 50%或總分≤60%、BPRS減分≥ 50%;排除軀體嚴重疾病;干預期間,至少有 1名監護人對患者進行監護。患者和監護人都知情同意,并承諾配合研究。患者的一般情況、用藥情況及病種兩組間均無顯著的統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 兩組患者在使用抗精神病藥物不變的情況下,對照組僅給予一般的精神衛生宣教及用藥指導,干預組則在綜合干預的基礎上,重點矯正患者不合理的思維和信念,改變其不利的行為模式。具體方法是:①綜合干預:a精神衛生知識宣教:講授精神疾病的發生、發展過程,掌握藥物治療的處置方法,提高患者對藥物治療的依從性。b家庭社會支持系統的建立:盡可能讓家庭和社會了解到精神病和高血壓、糖尿病等軀體疾病一樣,也應得到社會、家庭的理解、關懷和支持,積極的接納和幫助他們,不應受到岐視。c技能訓練:根據患者、家庭及當地的實際情況,對患者的各種生存技能,如日常生活、工作、學習、人際交往等有計劃的進行訓練。d咨詢和隨訪:采用面談或電話兩種形式,隨時解答或幫助患者解決遇到的問題;②認知心理治療[4]:分 4階段,依次為:了解目前的困擾、情緒及行為是自己不合理的信念、看法和認知缺陷造成的;對自己不良情緒和行為等結果患者本身是有責任的;改變或放棄不合理信念;學習合理的觀念以及接受理性的生活哲理,減少或避免不合理信念的影響。認知治療重點在解決以下4個問題:a對本身疾病的認知:首先讓患者認識到 ,患精神病和患其他疾病一樣,沒有什么“可恥”或“見不得人”之處;其次要知道精神病是一種高復發性疾病,需要藥物的長期維持治療。消除病恥感和提高服藥的依從性。b對社會岐視的正確認知:讓患者了解人們的價值觀是不一樣的,對精神病的岐視在所難免,這只不過是諸多負性社會現象之一,不必大驚小怪,患者應予理解性的接納。c對認知缺陷的了解:讓患者知道自己不主動、不善交往等很多與人不同之處,相當程度是由于自己存在認知缺陷,要改變這一現狀以適應社會就要積極、主動地不斷學習或實踐。d對困難和挫折的認知:困難和挫折人人都會遭遇到,當遇到困難和挫折時,患者不應一味的怨天憂人-外歸因 ,要學會從自身找原因,善于總結經驗或教訓,不畏艱難,只要努力,相信總會有成功或進步的-自我成長。對患者的每一點進步,治療者應予及時的肯定或鼓勵,提高其自信心。

精神衛生的宣教、咨詢和隨訪以及認知治療,前 3個月每月 2次,第 4個月起每月 1次 ,半年后視情況 2～ 4個月 1次不等。

1.2.2 效果評估 采用陰性和陽性癥狀量表(PANSS)[5]和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)[6],對患者的病情和社會功能進行評估,分別于干預前和干預后 1、2、4、8、12年末各評定 1次。患者再住院天數及住院費用,以每人每次 50天和每人每日 76.67元計算。再就業收入,按患者就業所在地收入的不同綜合后,取其平均值 500元 /月計算。

1.3 統計分析 采用 SPSS10.0軟件進行數據處理分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用i2檢驗。

2 結 果

2.1 病情和社會功能比較 入組時兩組 PANSS、SDSS基線分的比較無統計學意義(P＞0.05)。干預后各個時點,干預組各量表減分均顯著快于對照組(P＜0.05和 0.01),與國內文獻報道基本相符[3,7-8]。尤其是干預的后 8年差異最明顯,見表1。

表 1 干預組與對照組 PAN SS、SDSS各時點分值比較()

表 1 干預組與對照組 PAN SS、SDSS各時點分值比較()

注:兩組同期比較 t檢驗,*P＜0.05,**P＜0.01

各時點觀察值 組 別 基線 1年 2年 4年 8年 12年PAN SS總分 干預組 (n=81) 47.31± 12.56 44.23± 9.71** 41.13± 10.19**34.45± 6.79** 32.87± 6.54** 31.45± 7.25**對照組 (n=75)48.82± 12.96 45.88± 10.59 45.06± 8.64 44.27± 7.26 41.75± 7.42 42.37± 6.74陽性癥狀 干預組 (n=81) 9.75± 4.37 8.65± 2.23** 8.14± 3.52** 7.58± 4.15** 7.66± 5.17** 7.45± 4.96**對照組 (n=75) 10.22± 5.19 12.92± 3.41 14.66± 3.84 12.24± 4.57 13.69± 4.75 13.22± 5.84陰性癥狀 干預組 (n=81) 13.52± 3.56 11.95± 3.41** 10.65± 4.11** 8.46± 4.31** 8.12± 4.11** 7.76± 4.72**對照組 (n=75) 14.28± 4.13 17.06± 5.63 15.92± 4.73 16.55± 4.57 18.87± 4.81 19.18± 5.15一般病理 干預組 (n=81) 24.04± 7.05 23.63± 4.18* 22.05± 5.94** 17.75± 4.57** 16.91± 4.13** 16.82±4.85**對照組 (n=75) 22.32± 6.59 26.90± 7.14 26.48± 6.13 27.63± 5.61 28.19± 4.57 28.97± 5.62 SDSS 干預組 (n=81) 5.71± 4.73 3.75± 3.66** 3.27± 3.25** 3.56± 3.64** 2.87± 2.73** 2.69± 2.94**對照組 (n=75) 6.14± 3.52 9.17± 3.28 8.85± 2.93 9.25± 3.78 11.73± 3.91 11.16± 3.27

2.2 復發、再住院、再就業情況比較 干預后的各個階段,干預組的復發率和再住院率均低于對照組,而再就業率則顯著高于對照組,差異明顯,P均 ＜0.01,此結果似高于文獻資料[7-10],見表 2。干預組中有 14例至今病情一直未反復,復發患者的復發次數明顯減少,間隔的時間也明顯延長。12年中干預組和對照組復發再住院費用分別為 118838.5元和356515.5元(i2=9.83,P＜0.01),住院人次和住院費用對照組恰好高于干預組 3倍(i2=8.54,P＜0.01)。干預組和對照組再就業人員比例為 56:11(i2=10.97,P＜0.01),再就業月工資合計分別為 22000元和 3500元(i2=11.47,P＜0.01),差異顯著。

表 2 干預組和對照組復發、再住院、再就業狀況比較[n(%)]

3 討 論

精神分裂癥存在注意障礙、工作記憶和執行功能受損等認知缺陷問題已是不爭的事實[5-7]。而認知缺陷是影響患者社會功能康復和疾病預后的重要原因。患者對社會的不適應問題可能由 2種因素構成,一是既往資料研究到疾病本身存在的“認知缺陷”,二是大多正常人都存在,尤其涉及個人利益時的“認知歪曲”。近年很多同道均致力解決精神病患者認知缺陷問題,為提高患者社會功能取得了成效。但大多研究都是針對認知缺陷進行的,以技能訓練為主的干預措施,而如何讓患者認識到自己存在“認知缺陷”和“歪曲認知”,并讓其自覺地加以改善則研究較少。既往干預措施在相當程度上,患者多是處于被動實行狀態,其遠期效果能否保持不得而知。

精神病患者本身存在易罹病的個性和認知缺陷問題,使其在入會及對待日常生活事件時,可能會出現不主動、不積極或認知的歪曲,如因患精神疾病而出現病恥感,對他人歧視而出現自卑感等等。這些歪曲認知或不主動使患者無勇氣面對社會、無自信心投入社會活動及不能完成角色任務,影響了其社會功能的恢復,出現適應困難現象。故恢復社會功能,應從改變患者的認知和不良信念入手。本組通過認知治療,啟發患者認識到,自己社會適應困難是由于認知缺陷和一些歪曲認知及不良信念造成的,而不是事件本身。因困難、疾病等負面事件人人都遭遇,是無法避免的。既然現實改變不了,讓患者何不試著接受患病的現實,對他人歧視也予以理解性的接納,在嘗試一種新的認知模式后,感受一下新舊模式給自己情緒帶來的變化有何不同,從中獲得啟迪。并與他人進行比較,以發現自己的“缺陷”所在,糾正之。治療中,盡可能調動患者的主觀能動作用,鼓勵其自覺、大膽地嘗試新認知、新的行為模式,并學會在實踐中不斷的總結,逐漸地自我成長。讓患者懂得只要善于總結,不懈的努力,相信明天會更好。對患者取得每一點進步,應及時給予肯定,以提高其自信心。經 12年的觀察發現,干預組的復發率、再住院率均明顯低于對照組,其中14例患者自干預后病情未再復發,復發病例,其間隔也明顯延長。再就業率干預組也明顯的高于對照組,差異均顯著(P＜0.01),其效果高于文獻報道[7-9],這可能與患者接受治療的主動性發生改變有關。

綜上所述,康復期精神病患者的綜合干預,應以改變患者的認知為重點,讓患者發現自己的“缺陷”所在,積極主動地嘗試新認知、新行為模式并投入到生活和社會,只有調動患者的主觀能動作用,干預效果才會長久。但精神疾病的干預是長期的,需要社會更多的長期投入。

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