甲狀腺功能亢進伴二尖瓣關閉不全并腦靜脈竇血栓形成1例

顧志宏 魏 薇

1 病 例

患者，男，44歲，因頭痛、頭脹1周，吐詞不清、飲水嗆咳1 d入院。1周前因極度疲勞起病，出現持續性額顳及枕部脹痛，陣發性加重，伴惡心、嘔吐，無發熱、咳嗽，有時心慌，無胸悶、呼吸困難。在當地用甘露醇注射頭痛可暫時減輕。近1 d出現講話吐詞不清，飲水嗆咳，入院前出現四肢抽搐伴意識喪失2次，每次2 min左右，無尿便失禁。既往無特殊病史，多食、消瘦不明顯。查體：體溫36.8℃，脈搏114次／min，呼吸20次／min，血壓142／89 mm Hg，神志清楚，瞳孔等大等圓，光反射靈敏，視神經乳頭水腫，邊界不清，眼裂正常，無突眼，伸舌居中，軟腭上舉正常，甲狀腺可捫及腫大。頸軟，雙肺無啰音，心尖區可聞及全收縮期吹風樣雜音2／6級，腹平軟，無壓痛，四肢肌力及肌張力正常，腦膜刺激征（－），錐體束征（－）。實驗室檢查：白細胞10.58×109／L，中性粒細胞0.86。紅細胞4.84×1012／L，血小板289×109／L。甲狀腺功能：FT346.1（2.63～5.7）pmol／L，FT450.7（9～19.18）pmol／L，TSH 0.001（0.35～4.94）μIU，ANTI－TPO＞1000（＜5.61）IU／ml，ANTI－TG 111.88（＜4.11）IU／ml。甲狀腺多普勒超聲檢查提示甲狀腺體積增大，質地不均，血流灌注豐富，實質內未見明顯局限性團塊回聲。超聲心動圖提示各房室腔未見明顯增大，二尖瓣后葉輕度脫垂并輕中度關閉不全；心電圖示頻發室性早搏。胸片、頭部CT未見異常。腰椎穿刺腦脊液檢查：側臥位壓力2.62 kpa（1 kpa＝102 mm H2O），葡萄糖0.27 mmol／L，有核細胞數20×106／L。初步診斷：（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）心臟瓣膜病；（3）顱內感染；經抗病毒、脫水、糖皮質激素等治療1周無好轉，頭痛進行性加重，頻繁全身強直陣攣發作，右側中樞性面、舌癱，右側肢體輕癱。因疑及腦靜脈系統病變，遂行腦 MRI、MRV檢查。MRI提示上矢狀竇、右側橫竇及乙狀竇內以及右側頂葉和左側顳頂葉皮層異常信號考慮腦靜脈竇血栓所致；腦MRV示上矢狀竇、竇匯、右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈遠心端腔內可見大范圍充盈缺損，邊緣毛糙，考慮為靜脈竇血栓形成；直竇信號欠均，見可疑充盈缺損，多為外壓性改變，不排除血栓形成可能。凝血功能：部分凝血活酶時間（APTT）24.8（20～41.4）s，凝血酶原時間（PT）12.5（8～14）s，凝血酶時間（TT）21.4（12.1～22.1）s，纖維蛋白原含量（Fib）3.985（2～4）g／L，D－二聚體（D－D）0.298（0～0.41）mg／L。診斷：（1）腦靜脈竇血栓形成，繼發性癲；（2）原發性甲狀腺功能亢進癥；（3）心臟瓣膜病。經脫水、降低顱內壓、鎮靜鎮痛、控制癲，抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝（低分子肝素鈉、華法林）以及預防感染等，支持對癥治療，住院22 d，臨床癥狀消失，四肢肌力正常。出院后口服華法林維持4個月。隨訪半年，恢復良好，無明顯后遺癥。

圖1 （1）（2）（3）MRI示上矢狀竇、右側橫竇及乙狀竇內以及左側顳頂葉皮層異常信號，為腦靜脈竇血栓所致；（4）MRV示：上矢狀竇、竇匯、右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈遠心端腔內可見大范圍充盈缺損，邊緣毛糙

2 討 論

本病例為一中年男性，以頭痛急性起病，逐漸出現顱內高壓癥狀、癲癇間發作、局灶性神經功能缺損，因作 MRI、MRV檢查而確診。病變涉及多個靜脈竇，這與顱內靜脈系統獨特的解剖生理特點有關。由于顱內靜脈壁薄，平滑肌少，沒有靜脈瓣及神經支配，靜脈血可逆流；血流速度緩慢，壓力低，一旦形成血栓即可引起擴散。靜脈竇閉塞時由于血液回流障礙、靜脈壓升高引起受累腦組織出現水腫、缺血甚至出血，患者出現右側肢體癱、中樞性面、舌癱、癲癇間發作與這一機制有關。其病因或易患因素與其基礎疾病相關。甲狀腺功能亢進（以下簡稱“甲亢”）時基礎代謝率增高可影響細胞膜的通透性以及紅細胞的變形性，使血小板粘附作用增強，同時甲亢時IL－6水平升高，致血液中纖維蛋白原和血黏度增加，血液呈高粘滯狀態而促進血栓形成。本病例凝血功能正常可能與檢測時機有關；甲亢時心鈉素分泌減少，心臟氧耗量增加，心搏出量減少，血容量不足，二尖瓣脫垂、關閉不全時更加重了這一趨勢，使血流動力學異常更明顯，從而促使腦灌流量和腦循環不足產生腦缺血、缺氧，加上甲亢時甲狀腺腫大或血流量增加易致中樞神經系統靜脈回流淤滯，從而誘發腦靜脈竇血栓形成；甲亢是一種自身免疫性疾病，甲亢患者血清中除了存在多種自身抗體外，并有免疫復合物沉積于血管壁，引起腦血管內膜的炎癥反應，容易導致血栓形成；甲亢患者血液中可測出抑制因子和抗凝因子，兩種因子均可抑制凝血酶原激活復合物產生，并影響前列腺素受體及血管內皮細胞，導致缺血性疾病的發生。另外，Hofbauer等報道甲亢可能與抗心磷脂抗體存在一定關系，而抗心磷脂抗體陽性易促使血栓形成。總之，本例患者可能是在上述諸多因素共同作用下在機體極度疲勞、抵抗力下降狀態下發病。

腦靜脈系統血栓形成（CVT）是一種少見的缺血性靜脈性中風，占所有腦卒中的不到1%。是多種原因導致的高凝狀態所致，如全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾病、妊娠、血液病（真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、白血病等）、凝血病、感染（如中耳炎、乳突炎、腦膜炎和全身感染性疾病等）炎癥性疾病（如系統性紅斑狼瘡、韋格氏肉芽腫、結腸炎癥疾病和白塞綜合征等）、外科手術、先天性或獲得性心臟病、長期口服避孕藥等，還有一部分無誘因或危險因素。任何年齡組、男女均可發病。不同靜脈或靜脈竇血栓形成可引起不同的臨床表現。因臨床表現多種多樣，缺乏特異性，故臨床診斷較困難，誤診率較高，可達50%。但最常見的癥狀和體征為頭痛、癲癇間發作、局灶性神經功能缺損、意識障礙、視神經乳頭水腫等。對CVT的診斷長時間以來數字減影血管造影（DSA）被認為是診斷的金標準，但目前認為 MRI為診斷CVT的首選診斷方法。單純顱腦CT不足以診斷CVT。臨床上凡遇到患者具有顱內高壓、癲癇間發作、局灶性神經功能缺損等表現尤其是有甲狀腺功能亢進癥、心臟瓣膜病等基礎疾病時應想到腦靜脈系統血栓形成的可能，應盡快作MRI、MRV或DSA檢查以明確診診斷，以免誤診。