單純后路減壓病灶清除內固定治療伴神經損害的胸椎結核

謝超凡，劉少喻，梁春祥，龍厚清，于濱生，韓國偉，李浩淼，魏富鑫，張旭華，黃陽亮

隨著脊柱外科的發展，治療脊柱結核的手術方法也在不斷進步和完善，同時也取得了令人滿意的效果。胸椎結核的手術方式，常見的有前路病灶清除椎間融合內固定、后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內固定及前后路聯合手術，其各有利弊，對于其優缺點仍爭議較大［1］。對于合并有神經損害的胸椎結核，后路減壓具有椎管減壓徹底、手術操作難度較小等優點。本研究分析了2001 年1 月～2011 年12 月采用一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內固定治療的伴有神經損害的胸椎結核患者22 例，取得了滿意的臨床療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001 年1 月～2011 年12 月收治的脊柱結核患者22 例，男16 例，女6 例;年齡為17～62 歲，平均37歲。病灶單發、位于胸椎且伴有神經損害的表現，均采用后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內固定，病灶位于T3，41 例，T5，63 例，T7，85 例，T9，107 例，T11，126 例。神經功能按Frankel 分級［2］：B 級2 例，C 級6 例，D 級14例，術前血沉平均27.8 mm/h。

1.2 術前準備

所有病例術前行X 線、CT 及MRI 檢查，術前予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇規則藥物治療＞2周，使血沉＜40 mm/h，同時營養支持等對癥處理。1 例短期內出現癱瘓的病例予5 d 的抗結核治療后行手術治療。

1.3 手術方法

氣管插管麻醉成功后取俯臥位，透視定位病灶節段，以其為中心取后正中切口，顯露雙側椎板、橫突和小段肋骨，患椎上下節段置入椎弓根螺釘，在病變較輕側安裝臨時固定棒并擰緊。切除患椎橫突及椎板，后方減壓徹底后顯露病變椎間隙，刮除前方膿腫、死骨及干酪樣壞死組織。病灶清除椎管減壓后取自體骨或同種異體骨行椎間植骨。徹底沖洗術野、止血。安裝預彎鈦棒，適當矯正后凸畸形，擰緊內固定。自體骨粒混合鏈霉素行后方椎板、關節突植骨融合。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后密切觀察生命體征、神經功能恢復情況。予預防感染、抗結核、營養神經等處理。術后復查X線片，術后2 周佩戴支具下床活動至術后3 個月。規則抗結核治療1 年。

1.5 觀察指標

統計患者手術時間、出血量、術后神經功能改善情況、臨床結核治療情況等。

計算2 組治愈率。治愈的判斷參考郝定均等［3］的脊柱結核治愈標準：術后0.5 年結核癥狀無復發; 血沉在正常范圍; X 線片顯示病變椎體已骨性愈合;恢復正常活動和輕工作3～6 個月。

術后神經功能Frankel 分級，末次隨訪時較術前改善≥1 級者為改善，最后計算脊髓神經功能改善率。

1.6 統計學方法

2 結 果

所有患者平均隨訪24.7 個月，均順利度過圍手術期，手術時間為130～250 min，平均193 min;出血量為210～800 mL，平均405 mL。1 例術后出現結核癥狀復發、血沉升高，治愈率為95.5%。術后神經功能按Frankel 分級：C 級2 例，D 級6 例，E 級14例，神經功能改善率為81.8%。2 例患者出現氣胸等并發癥，經對癥處理順利出院，末次隨訪未見內固定斷裂、松動等內置物失敗。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 手術治療目的、時機及適應證

脊柱結核手術治療的目的是清除結核病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定。其本身并沒有控制結核活動的作用，因而藥物全身性抗結核治療仍是所有治療方案的基礎，因此脊柱結核的治療仍應遵循“早期、聯合、足量、規律、全程”化療原則［4］。根據目前的標準方案，一線用藥包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或/和鏈霉素。本研究認為患者術前應該接受≥2 周正規的全身性抗結核治療，其目標是控制結核活動、預防術后結核播散。血沉＜40 mm/h、全身中毒癥狀減輕、全身一般情況可耐受手術后方可進行手術。術后仍應繼續抗結核治療6～12 個月。金格勒等［5］提出脊柱結核術后復發與手術前后不規則化療相關。本研究顯示術前和術后全身性抗結核治療是治療脊柱結核的基礎。缺乏全身性抗結核治療的手術方案，其風險將增大，且療效難以使人滿意。基于本院治療脊柱結核的經驗及文獻［6-7］，手術適應證具體有以下幾點：①正規抗結核藥物治療無效，骨質破壞及膿腫形成無法控制;②脊柱病灶性質不明確;③病灶破壞導致脊柱不穩定;④存在脊髓壓迫、神經功能受損; ⑤竇道不愈合、空洞死骨較大。

3.2 手術方式選擇及其優缺點

手術治療胸椎結核的方式目前主要有［8-11］：單純前路手術(前路病灶清除、植骨融合并內固定術) 、前后路聯合手術(前路病灶清除、植骨融合并后路內固定術) 以及單純后路手術(后路病灶清除、植骨融合并內固定術) 。單純前路手術是治療胸椎結核的傳統術式，其優點是病灶顯露清楚、清除徹底;缺點是前路解剖結構較復雜，大血管、重要臟器較多，顯露難度較大，且并發癥發生率較高［12-13］，而對于存在后凸畸形患者畸形矯正效果較差，重建后的脊柱穩定性較差［14］。前后路聯合手術在病灶清除和穩定性重建上都具有優勢，但手術創傷較大，并發癥多，術后恢復慢，且術中需要改變體位或二期手術，不適合一般情況較差的患者［13］。目前單純一期后路手術治療胸椎脊柱結核療效仍存在爭議［15-16］。文獻［17-19］提出胸椎結核通過單純后路手術即可達到清除病灶、解除脊髓壓迫以及重建脊柱穩定性的效果。Zaveri 等［20］通過后路經椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 術治療15 例腰椎或腰骶椎結核患者，認為后路TLIF 技術是治療腰椎或腰骶椎結核簡便、安全、有效的方法。黃東生等［21］認為對于一般的胸椎結核患者，可以采取一期后路病灶清除植骨內固定的手術方法，對于膿腫大、中毒癥狀重、甚至存在結核耐藥的病例，必要時一期病灶清除、二期內固定跖骨融合，效果也較滿意。

對于本組合并神經功能受損的胸椎結核患者，挽救神經功能和治療結核病灶是同等重要的，因而采用單純后路椎管減壓病灶清除植骨融合內固定術，其具有以下優點：①脊髓減壓徹底，有利于神經功能恢復;②避免了開胸手術，時間短，創傷小，患者恢復較好［22］; ③椎弓根螺釘系統貫穿脊柱三柱結構，重建穩定性好，后凸畸形矯正滿意; ④減少了內固定和結核病灶的接觸，有利于降低內固定感染、失敗的可能性;⑤后方結構開放，有利于術后膿液及壞死組織的引流，促進病灶愈合［23］; ⑥單純后路手術適用于所有胸椎節段［5］。當然此術式的缺點也不容忽視：①后路手術病灶清除的能力較前路直視明顯較差;②后路減壓暴露了脊髓，且手術操作需跨越脊髓，術中脊髓損傷風險增加;③后路手術破壞了后柱結構，增加了脊柱失穩的可能性［24］。

3.3 結核播散的問題

后路手術清除結核病灶是否會造成椎管內污染播散而導致結核性腦脊髓膜炎等中樞神經結核感染仍存在爭議。分析本組病例，無結核性腦脊髓膜炎發生。文獻［25-26］顯示結核性脊髓感染發生的可能性較低。手術前后規則藥物抗結核治療，對于脊柱結核病灶的局限化和活動的控制起了決定性作用［23］，因此認為后路手術并不會增加結核播散的風險。

綜上所述，合并有神經損害的胸椎結核的治療方法目前尚存爭議。本研究采用一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內固定結合抗結核藥物治療合并有神經損害的胸椎結核，目前來看安全有效，結核病灶治愈及神經功能改善滿意。一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內固定是治療合并有神經損害的胸椎結核安全有效的方法。

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