胸椎結核外科治療的長期臨床隨訪

張忠民，付忠泉，尹剛輝，陳建庭，金大地

脊柱結核約占骨關節結核的50 %，位居首位，胸椎結核又占脊椎結核的30.6 %～60%。胸椎結核合并廣泛的椎旁及他處流注膿腫是其重要的臨床特征。由于胸椎為生理性后彎，毗鄰心臟、胸腔大血管、肺臟等重要臟器，且胸腔內為負壓，這些獨特的結構特點決定了胸椎手術的難度大、并發癥多。本文通過回顧性分析本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的107 例胸椎結核患者的臨床療效，探討手術入路、內固定物的選擇、術后和遠期并發癥的原因及療效，進一步分析胸椎結核外科治療的相關問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的胸椎結核患者資料進行回顧性分析。納入標準：①患者均常規攝胸部X 線片排除粟粒性肺結核，術前痰涂片及培養排除開放性肺結核; ②術前影像學資料結合病理診斷或診斷性治療有效作為診斷依據; ③X 線片、CT 和MRI 等影像學資料完善者; ④結核手術術后≥1 年者。

本組107 例患者，男59 例，女48 例;年齡為8～72 歲，平均42 歲。病灶位于上段胸椎者10 例，中段胸椎者46 例，下段胸椎者51 例。結核病灶累及1 個椎體者64 例，2 個椎體者21 例，≥3 個椎體者22 例。按照脊柱結核發生部位分為椎體結核95例，附件結核9 例，椎體和附件結核3 例。術前依據美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association，ASIA) 神經功能分級標準［1］：A 級3 例，B 級11例，C 級12 例，D 級13 例，E 級68 例?；颊呔蠿線、CT 及MRI 檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 手術時機

術前經營養支持和四聯(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺) 聯合化療2～3 周后，結核中毒癥狀減輕，體溫＜37.5℃，血紅蛋白＞90 g/L，血沉≤60 mm/h時實施手術。若合并完全截癱、神經癥狀短期內逐漸加重時應盡早實施手術。

1.2.2 手術方式

局部結核病灶的徹底清除是手術成功的關鍵，而影響病灶徹底清除的主要因素是切口的顯露，因此手術切口要做到充分。術者應根據術前影像學資料充分評估術中可能遇到的問題及其對策，認真設計切口顯露途徑。①對于T1椎體結核可按照頸椎前路入路行病灶清除、植骨融合、內固定術; ②T2～4脊柱結核行正中開胸“L”形切口; ③T5～10椎體結核行開胸入路或經胸肋胸膜外入路，若病灶局限，可在胸腔鏡輔助下實施手術;④胸腰段可選擇腎形入路;⑤部分胸椎僅累及附件行后方入路; ⑥部分胸椎結核因一期前路較難固定或合并后凸畸形前路較難矯正，可考慮行一期前后聯合入路。

1.2.3 局部病灶清除

盡可能做到徹底清除膿腫、壞死組織及死骨，創造一個相對理想的植骨床，要重點把握：①充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流; ②刮與切相結合，把壞死的椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反復用刮匙刮除一切壞死的物質，直至創面點狀出血; ③擦拭，對于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復擦拭，這對去除膿苔、部分壞死組織特別有效; ④加壓沖洗創面，本院常規應用3%雙氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理鹽水反復加壓沖洗創面，以降低局部的細菌量。

1.2.4 內固定選擇

相對于T10～12，其他胸椎連接于胸廓，穩定性較好，手術患者并非都要內固定。對于椎體及椎間盤破壞程度較輕、脊柱穩定性好者，選擇單純病灶清除和/或植骨融合。若椎體破壞程度重、單純植骨不能確保脊柱穩定性者，予以前路或后路內固定。

1.2.5 植骨材料選擇

對于病灶清除后造成的骨缺損，本研究首選植骨材料為自體髂骨。對于植骨床較長、患者不同意取自體髂骨者可選擇切除的肋骨作為植骨材料。

1.2.6 術后處理

術后48～72 h 拔除引流管，胸腔閉式引流者在日引流量＜50 mL 后嘗試夾閉引流管，無不適后拔除。對于無截癱患者術后1 周左右佩戴支具外固定保護下床活動，外固定保護約3 周; 對于截癱患者，視其神經功能安排相應的康復鍛煉。術后按照既定的化療方法繼續服藥，并定期復查血沉、C-反應蛋白及肝腎功能，按照標準化療方案進行化療。

2 結 果

2.1 手術創傷和并發癥

出現氣胸3 例、血胸2 例，乳糜胸1 例，血氣胸2～3 周未經處理或通過穿刺(1 例) 而逐漸吸收消失。出現皮膚竇道1 例，通過換藥或清創9 周內愈合。

2.2 隨訪結果

89 例獲得1.0～13.8 年隨訪，，平均7.6 年，18例失訪，隨訪率83.18%，失訪率16.82%。87 例達到了臨床治愈，2 例復發，治愈率97.75%，復發率2.25%。2 例復發患者中，1 例再次手術取出內固定物，擴大病灶清除、植骨融合，通過內固定物重建胸椎穩定性并調整化療方案而治愈;1 例因擅自停藥導致復發而出現植骨延遲愈合，調整化療方案后在術后9 個月后逐漸愈合。

術后3～6 個月復查胸椎X 線片示植骨塊輪廓不清，骨痂形成;病灶骨缺損減小，上下椎體的骨痂向缺損處長入。CT 檢查示植骨塊與其負重區骨痂形成，骨小梁通過。植自體髂骨者平均融合時間為3.6 個月;植肋骨者平均融合時間為4.8 個月。

術后內固定斷裂2 例，螺釘松動3 例。5 例內固定相關并發癥均發生在T10～12;4 例發生在年齡＞60 歲的老年患者，1 例為兒童。

末次隨訪時3 例術前ASIA 分級A 級中的1 例恢復到B 級，1 例恢復到C 級，1 例無改善;11 例B 級中4 例恢復到C 級，4 例恢復到D 級，3 例無改善;12例C 級中5 例恢復到D 級，6 恢復到E 級，1 例失隨訪;13 例D 級中11 例恢復到E 級，2 例失隨訪。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 胸椎結核術后遠期療效分析

隨著脊柱結核外科技術的成熟，其療效也取得了突破性的進展，但仍出現復發或遷延不愈，文獻［2］報道不愈合率、復發率為1.28%～25%，根據本院臨床資料顯示復發率約為2.25%。脊柱結核術后遷延不愈和復發的可能原因有［3-7］：①不規范的化療方案; ②耐藥菌株的出現; ③病灶清除不徹底，殘留死骨、膿腫及周圍肉芽組織等; ④脊柱穩定性受到破壞后未重建;⑤遵醫囑性差，化療藥物引起食欲不佳導致負氮平衡等。2 例復發患者均因擅自停藥而導致復發;1 例培養呈多發耐藥性，通過手術清創病灶、植骨后治愈;1 例通過調整化療方案，嚴格按照標準化療方案用藥治愈。

3.2 手術入路選擇

各段胸椎因為毗鄰結構不同，手術入路選擇也具有明顯差異。對于T1椎體結核，可以采取頸椎前路方式進行，可適當切除部分胸骨，以便顯露。T1，2椎體位置較深，為前彎轉變為后彎的交界處，故置入內置物時要注意預彎鋼板，避免內置物與椎體不匹配。對于T2～4節段，大部分病變侵犯椎體、前面緊鄰縱膈、位于主動脈弓之上，因此該部位需考慮正中開胸入路，采用“L”形切口方能顯露病變區、清除病灶。T5～10椎體病變，通?？捎休^多手術入路，例如肋橫突切除、側前方入路，肋骨切除開胸入路及胸膜外入路等，均能較好完成病灶清除，并根據病灶清除范圍及骨缺損進行植骨，根據穩定性進行內固定物放置，重建穩定性。且該節段為胸腔鏡下開展病灶清除的主要適應證節段，根據病灶侵犯范圍，采取左或右側入路。T10以下的節段為膈肌附著區，且為胸腹交界部位，因此較好的顯露方式為經胸腹膜外顯露進行病灶清除。對于后凸畸形較嚴重、難以一期前路病灶清除植骨進行矯形的病例，或前路病灶清除難以完成固定的病例，可考慮聯合后路進行內固定或同時矯正畸形。

3.3 內固定放置

內固定在脊柱結核手術中的應用已經廣為接受，且在脊柱結核外科干預中處于重要的地位。內固定可以重建脊柱的穩定性，防止植骨塊脫落、塌陷以及吸收，有利于早期病灶穩定及早期愈合［8］。文獻［8-9］報道內固定的適應證包括以下幾種情況：①多椎體結核病灶清除后造成脊柱不穩定者; ②脊柱結核抗結核藥治療有效、椎體破壞與塌陷嚴重，必須以植骨來修復缺損和恢復椎體高度，單純植骨不穩定者;③三柱均破壞的脊柱結核;④角度較大或有進展趨勢的成角(側凸或后凸) 畸形需矯形者。最重要的一條即是脊柱穩定性的嚴重破壞、單純植骨仍不穩定者或有明顯不穩定趨勢者。

胸椎結核因其具有胸廓的穩定作用，胸椎相對于頸椎、腰椎的活動范圍也明顯較少，其依賴內固定重建穩定性的程度相對較低。根據本研究資料顯示，內固定螺釘和鋼板斷裂、螺釘松動脫出等并發癥較多發生在胸腰段，而單純上段胸椎、中段胸椎發生率較低。植骨塌陷也較多發生在胸腰段，為較多應力集中在胸腰椎所引起，充分證明了胸椎的穩定性，通常1 或2 個節段的病灶清除后通過植入三面皮質髂骨即可獲得局部穩定。因此，對于上中段胸椎，可考慮減少內固定物的使用，僅進行病灶清除、取自體骨植骨融合。

3.4 神經功能恢復

影響神經功能恢復的主要因素為：①術前神經功能損害程度及時間;②手術過程中減壓是否充分;③術后的護理和功能鍛煉的配合情況等。其中神經功能的恢復程度主要由損害的程度及時間來決定。通常ASIA 分級為A 級和B 級的患者雖神經功能可以有不同程度恢復，但均遺留較為嚴重的神經功能損害;而C 及和D 級的患者大部分能恢復正常。伴發神經功能損害的脊柱結核的外科治療不僅包括病灶的徹底清除、局部病灶的穩定，同時也包括神經的充分減壓。手術減壓是否充分，是否存在殘留致壓因素是術后神經功能恢復的影響因素。通?？紤]脊柱結核破壞椎體，膿腫進入椎管，大部分壓迫來自脊髓前方，因此前路減壓較后路更充分，一般考慮前路行病灶清除、椎管減壓，個別附件結核除外。預防脊柱結核出現神經功能損害的主要途徑是早發現、早手術治療，手術充分的減壓，術后合理有效的與制動相結合的康復訓練。

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