兩種不同方法置入Dynesys 內固定的早期臨床對比研究

吳愛憫，翁 偉，池永龍，徐華梓，倪文飛，王向陽

Dynesys 內固定系統是Dubois 等［1］于1994 年設計用于治療腰椎退行性疾病的動態穩定系統，該系統具有保留固定節段正常生理活動度，有效保持脊柱穩定性，防止鄰近節段退變等潛在優點［2，3］，國外已有較多臨床應用報道［4，5］。2010 年2 月～2011年3 月本院收治的27 例腰椎退行性疾病患者中，15例(24 個節段)行癥狀重側剝離，半椎板切除，潛行對側擴大減壓，對側經椎旁肌間隙安裝Dynesys 內固定;12 例(19 個節段)行雙側暴露、全椎板切除減壓，安裝Dynesys 內固定。現將本研究的早期臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27 例患者中，男13 例，女14 例;年齡為38～74歲，平均57.7 歲。均表現為腰腿疼，下肢麻木或間歇性跛行，病史2～120 個月，平均38.9 個月。均經過非手術治療無效或加重，疼痛導致行走距離＜200 m。影像學診斷為退行性腰椎椎管狹窄癥，其中18 例伴腰椎椎間盤突出癥，6 例伴Ⅰ度滑移。伴椎間盤突出患者術中常規行病理檢查，排除椎體及附件骨折、腫瘤、結核、峽部裂等疾患。所有患者均取得門診隨訪。單節段固定:L4/L57 例，L5/S14例。雙節段固定:L3/L4/L510 例，L4/L5/S16 例。

1.2 手術方法

所有患者均在全麻下氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術前C 形臂X 線機透視下確定病變間隙。常規消毒鋪巾，腰部后正中切口入路。將27 例患者分2組采用不同的手術方法。

15 例行癥狀重側剝離椎旁肌，暴露一側椎板及小關節突關節，半椎板切除減壓，潛行對側椎管及側隱窩擴大減壓。以上關節突外側緣和橫突中線連線的交點(Magerl 點)為置釘點［6］，盡量不破壞上關節突及關節囊結構行椎弓根穿刺，置入Dynesys 椎弓根螺釘，對側經椎旁肌間隙置入Dynesys 螺釘，C 形臂X 線機透視確認螺釘位置，安裝Dynesys 內固定繩索和套管。

12 例行雙側剝離椎旁肌，暴露雙側椎板及小關節突關節，Magerl 點置入Dynesys 椎弓根螺釘，行全椎板切除減壓，安裝Dynesys 內固定繩索和套管(2種不同Dynesys 內固定置入后術中照片見圖1)。嚴格止血，沖洗傷口，常規放置引流管，縫合切口。2組患者手術切口均未使用局部麻醉藥。術后常規引流24～48 h。術后1 周內鼓勵患者帶腰圍下床活動、功能鍛煉。

1.3 評價指標

圖1 Dynesys 內固定術中照片Fig.1 Intraoperative photos of Dynesys internal fixation

記錄2 組患者切口長度，術中出血量，肌肉創傷情況，術后引流量，創口愈合后椎旁軟組織彈性。術前、術后及隨訪時行腰部和腿部疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［7］，Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［8］，在影像歸檔系統內測量腰椎正側位X 線片椎間隙前高、后高，椎間孔高度、寬度(測量方法見圖2)和節段活動度(range of motion，ROM)，面積擬近似橢圓計算公式:面積=3.14 ×A ×B/4，A 為椎間孔高度，B 為椎間孔寬度。ROM 為患者過伸過屈位X 線片固定節段Cobb 角之差。記錄術中、術后手術并發癥。

圖2 椎間隙前高、后高、及椎間孔高度、寬度測量Fig.2 Measurement of the ventro and dorso height of intervertebral space，and the height and width of intervertebral foramen

1.4 數據處理

所有數據由SPSS 17.0 統計學軟件處理，術中出血量和術后引流量采用Wilcoxon 秩和檢驗;術前、術后及隨訪的VAS 評分和ODI 用重復測量資料的方差分析;術前、術后椎間隙前后高，椎間孔高度、面積及ROM 數據用配對設計資料的t 檢驗處理;2 組患者VAS 評分、ODI、椎間隙前后高、椎間孔高度和面積及ROM 的改變量對比統計采用成組設計資料t 檢驗處理。P＜0.05 為統計學意義檢驗水準。

2 結 果

所有患者均得到了8～20 個月隨訪，平均隨訪14.5 月。所有患者術后3 個月訴步行均＞1 000 m，前屈、后伸、下蹲等活動改善明顯。無螺釘松動、斷裂。2 組患者各指標術前情況差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.1 一般資料比較

2 組患者的手術切口長度、肌肉創傷、術中術后出血量、創口愈合后軟組織彈性對比結果見表1。

2.2 疼痛和功能評分

2 組患者VAS 評分、ODI 重復度量資料方差分析結果見表2。2 組患者術后腰痛、腿痛VAS 評分術及ODI 較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05);術后各隨訪時間點差異無統計學意義(P ＞0.05);2 組患者對比統計顯示術后初次腰痛評分單側剝離組較雙側剝離組低，差異有統計學意義(P＜0.05)，其他項目對比差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3 影像學結果

2 組患者術后較術前椎間隙前高、后高，椎間孔高度、面積及ROM 的差異均有統計學意義(P＜0.05，見表3)。2 組患者間手術前后改變量差異無統計學意義(P ＞0.05，見表3)。典型病例影像學資料見圖3。

3 討 論

目前一般采用暴露雙側椎板及小關節突關節置入Dynesys 椎弓根螺釘［3，9-10］，這種方法創傷大，出血多。單側暴露，半椎板切除，潛行對側擴大減壓同樣可以達到雙側充分減壓的目的［11-12］，操作雖然較雙側暴露困難，但具有創傷小，術中、術后出血少等優點。

表1 2 組患者手術切口、肌肉創傷、術中術后出血量及切口愈合后軟組織彈性對比Tab.1 Comparison of wound length，muscular injury，blood loss，and elasticity of soft tissue around incision between 2 groups

表2 2 組患者VAS 評分和ODITab.2 VAS scores and ODI of the patients in 2 groups

表3 2 組患者手術前后影像學結果比較Tab.3 Comparison of radiological data between 2 groups

圖3 典型病例X 線片Fig.3 X-ray films of a typical patient

本研究結合了半椎板切除潛行對側擴大減壓的優點和Dynesys 內固定安裝的特點，只需做癥狀重側剝離即可達到雙側充分減壓的目的。在行對側減壓時，術者只需傾斜手術床5°～10°，即可清晰觀察到椎管對側結構，無需特殊設備輔助。對側Dynesys椎弓根螺釘安裝無需暴露椎板和小關節突關節，而是通過椎旁肌間隙這一特殊解剖結構置入，從而減少了因兩側沿棘突剝離的創傷。

研究發現2 組患者的術后腰腿痛VAS 評分和ODI 均較術前有明顯改善，術后疼痛和生活功能改善與Stoll 等［3］報道結果一致，末次隨訪疼痛無加重，效果穩定。2 組患者的疼痛評分對比統計僅在術后初次腰痛VAS 評分中，單側剝離組腰部疼痛程度稍低于雙側剝離組(P＜0.05)，但這種優勢在術后3 個月至末次隨訪中消失;腿痛VAS 評分及ODI 2 組對比無明顯差異。由于術前2 組患者的腰腿痛VAS 評分和ODI 差異無明顯統計學意義，排除了術前2 組患者癥狀不等質的影響，推測單側剝離組肌肉創傷相對小，出血少，且避免了全椎板切除帶來的脊柱不穩，使單側剝離組患者在術后初次腰痛評分上具有優勢。術后3 個月和末次隨訪的腰腿痛VAS評分和ODI 2 組無明顯差異，證實單側剝離半椎板切除，潛行對側擴大減壓也可以達到理想的減壓效果，與雙側剝離全椎板切除減壓不存在差異。2 種方法影像學結果改變量對比統計無明顯差異，進一步顯示2 種方法均可達到改善椎間隙前后高度和椎間孔高度、面積的作用。同時，2 組患者術后生活質量均明顯改善，訴術后步行均＞1 000 m，并可行從事較輕的體力活動。

Dynesys 內固定的主要并發癥包括術中硬腦膜破裂導致術后腦脊液漏，螺釘松動、斷裂等。Stoll等［3］報道7/83(8.4%)患者發生螺釘松動，均發生在術后6 月以內，其中1 例因背痛而重新手術取出螺釘。Schaeren 等［9］報道3/26(11.5%)患者(平均年齡71 歲)出現螺釘松動，其中1 例伴有輕度的腰背痛，但無需再次手術治療。本組患者均未出現螺釘松動，可能與本組病例數少、年齡相對較輕、隨訪時間較短有關。年紀偏高患者行Dynesys 內固定前應當做骨密度檢查，對骨質疏松癥患者先治療骨質疏松癥再行此類手術可能會降低螺釘松動的發生率。

保持脊柱結構穩定性是Dynesys 內固定系統的設計理念之一，手術中應盡可能選擇靠外的置釘點(如Magerl 點)，保留上關節突的正常結構。置釘時要保持兩釘后部套管等長，兩釘向內成角相等，使兩側有對等的生物力學效應。

本研究病例較少，可能因為個別數據而影響整體數據的穩定性，并且隨訪時間較短，仍需長期大樣本臨床研究來綜合評價2 種方法安裝Dynesys 內固定的臨床療效和安全性。

4 結 論

早期臨床研究顯示單側剝離半椎板切除，潛行對側擴大減壓，對側經椎旁肌間隙安裝Dynesys 內固定的方法同樣可以達到足夠的減壓效果;與雙側暴露全椎板切除減壓安裝Dynesys 內固定相比，具有創傷小，術中、術后出血少，術后初次腰部疼痛評分優于后者等優點。

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