下肢動脈硬化閉塞采取原位大隱靜脈旁路術治療的效果研究

唐興奎

（廣州市番禺中心醫院，廣東 廣州 511400）

隨著社會的發展，人民生活水平的不斷提高飲食結構改變，人口老齡化的進展，以及血管外科診療水平的不斷發展，動脈硬化閉塞癥的發生率在中國有增加趨勢。動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞纖維基質、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈內膜或中層發生增生過程中復雜的病理變化[1]。20世紀60年代Hall[2]開創了原位大隱靜脈旁路術治療動脈硬化閉塞的先河，并取得成功。我院抽取了55例運用自制瓣膜切除器進行原位大隱靜脈動脈旁路手術治療下肢動脈硬化閉塞的患者，對他們的歷史數據進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2010年6月一年間我院收治的55例下肢動脈硬化閉塞患者，其中男性患者28例、女性患者27例，平均年齡（64.4±7.5）歲，年齡段在55～82歲之間。55例患者中27例患有靜息痛，12例患有趾端缺血性的潰瘍。另外，還有13例高血壓，12例糖尿病，5例患者有心肌梗死病史。在手術之前所有患者都進行了動脈造影檢查以及踝肱指數的檢測，結果表明，動脈以下的三根動脈全部都顯影的為33條肢體，兩根動脈全部都顯影的4條肢體，一根動脈顯影的為18條，全部不顯影的為1條。踝肱指數檢測結果為0～0.58，平均指數為0.42。動脈閉塞部位如表1所示。

表1 動脈閉塞部位

1.2 方法

先顯露股、淺、深動脈的起始部位，同時閉塞遠端預訂做吻合的一些動脈。施行連續切口或者間斷的微小切口，在股靜脈以及大隱靜脈交界處開始，從上向下顯露大隱靜脈的所有分支，并把它們分別全部結扎，然后再交界處水平傾斜割斷，縫合股靜脈的前壁，使得大隱靜脈近端和股總動脈的側段相互完好的吻合。注意要保留一部適宜長度的大隱靜脈[3]。在大隱靜脈的遠端割斷，同時用直徑為3mm左右的靜脈瓣膜切除器從大隱靜脈遠端從上直插到近端的吻合部位，隨后在緩慢的把切除器拉出，最后將大隱靜脈和遠端動脈施行吻合處理。

2 結 果

55例患者中有7例（12.72%）患者在手術后的3天內移植物搏動衰弱至零，而且該7例患者全部是下肢大量缺血并且術前踝肱指數＜0.2。全部進行重建手術，具體情況見表2。

表2 移植物搏動消失原因以及重建手術

踝肱指數由術前的0.42增加到0.85。23例嚴重缺血肢體患者的踝肱指數的平均值由術前的0.26恢復到0.78，嚴重缺血肢體的挽救率為100%。

術后隨訪中，移植物在第1年發生閉塞的患者有3例，在第2、3年發生閉塞的患者一共為4例，在第4、5年發生閉塞的患者分別為4、3例，但是沒有發展到截肢的地步，經統計，全部患者在1～5年得血管累積通暢率分別是93%、87%、85%、77%以及72%。

3 討 論

本次研究中55例中有53例都采用了膝下動脈旁路手術，但是出于下肢動脈硬化呈現多段的病變，因此會累及股動脈、脛動脈。所以膝下動脈旁路術較為經常的使用。另外，膝下大隱靜脈的直徑比膝上的靜脈要小一些，假如選取了反轉大隱靜脈的旁路進行移植，會由于宿主動脈和大隱靜脈的不匹配不吻合造成移植物的血流大大受到抑制，因此不利于移植物的暢通。而原位大隱的旁路移植手術則可以避免上述缺陷。所以原位大隱靜脈旁路手術一般適用于下肢動脈長段硬化閉塞。本次研究表明，全部患者在1～5年得血管累積通暢率分別是93%、87%、85%、77%以及72%。這與國外的某些文獻相類似。在前幾年血管通暢率較大是由于下肢動脈的原位大隱靜脈不需要解剖后壁，從而不必要在移植過程中發生反轉，因此會減少靜脈壁細胞的損害。另外，移植的靜脈口徑和宿主動脈的口徑是相一致的，比較匹配，因此符合血流動力學的原理[4,5]，在這一點看來，大隱靜脈是一種良好的生理活性膜面的移植材料，抗血栓性強。

本次研究中7例出現了移植物搏動衰弱為零，然后我們根據不同的原因施行了重建手術。為了減少或者消除移植血管的堵塞，我們建議術前應該準確的進行動脈造影診斷判斷，在手術中應該徹底完全的清除瓣膜，因為瓣膜很容易造成移植物閉塞。同時需要注意的是我們應該根據大隱靜脈口徑的不同選擇不同型號的瓣膜切除器。還需要盡量避免移植靜脈的扭曲，在移植靜脈過程中，在跨越膝關節時可能會形成成角彎曲，所以在移植大隱靜脈時遠端吻合部位應該處于動脈的內壁側，以此來盡量避免大隱靜脈的扭曲[6]。

血管通暢情況主要影響因素有以下幾點，①保持足夠的輸入道血流量，只有建立一個較好的輸入道動脈通道，才能維持一個充足的血量，一般血流量不足會出現：股動脈搏消失，踝肱指數＜1，腹部主動脈等顯示閉塞。②較好的輸出道動脈，其判斷標準如下：動脈顯影沒有出現閉塞，動脈以下有2～3根動脈的顯影。③良好的操作技術。手術之前應該按照動脈造影的結論對輸入道的血流量進行準確客觀的估計；徹底完全的清除靜脈瓣膜，使用較好的切除裝置，比如瓣膜切除器；結扎大隱靜脈所有的分支，防止發生動脈和靜脈瘺。一般在進行完移植后還需要進行移植物的造影，主要是判斷有沒有發生動脈和靜脈瘺以及其他相關的手術遺漏或者缺陷。另外，手術之后的抗凝治療也是比較重要的，由于瓣膜切除會造成血管內皮的損害，吻合過程中內皮細胞也會丟失，可能引發血栓，所以必須在術后使用抗凝藥物。

[1]韓濤.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療[D].長春:吉林大學,2008.

[2]Hall KV.The great saphenous vein in situ as an arterialshunt after extirpation of the vein valves[J].Surgery,1962,51(): 492.

[3]李玉斌.大隱靜脈原位轉流術治療下肢Fontaine Ⅲ、Ⅳ期動脈硬化閉塞癥[D].長春:吉林大學,2009 .

[4]洪欣.遠端流出道不良的動脈硬化閉塞癥的外科治療[D].長春:吉林大學,2009.

[5]Pokrovskii AV,Dan VN,Zotkov AE,et al.Long-term outcomes of femoropopliteal bypass above the knee-joint fi ssure by means of vascular prosthesis Ecof l on in patients with atherosclerotic lesions of lower limb arteries[J].Angiol Sosud Khir,2007,13(2):143-149.

[6]王大巍,穆殿超.Ⅰ期動靜脈轉流術治療下肢動脈硬化閉塞癥40例療效分析[J].中國臨床醫學,2005,12(2):255-256.