組合型人工腎治療腹膜透析患者皮膚瘙癢的觀察及護(hù)理

周正容

（湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410013）

持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的皮膚瘙癢癥狀較為常見，嚴(yán)重的皮膚瘙癢將直接影響患者的情緒、睡眠、食欲，甚至生活質(zhì)量。血液透析濾過聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式是最新的“組合型人工腎”。它們利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除持續(xù)性不臥床腹膜透析患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、特別對(duì)于腹膜透析難以清除的大、中分子物質(zhì)如PTH、MMS等有良好的清除能力，進(jìn)而緩解患者皮膚瘙癢的癥狀[1-4]。本文對(duì)20例持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢癥狀的患者進(jìn)行了治療、觀察和護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年1月至2011年12月入住我院腹膜透析中心的持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢癥狀無其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者20例，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組10例，其中男性5例，女性5例，年齡52.1歲，平均置管時(shí)間為4年3個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例、糖尿病1例、高血壓1例、梗阻性腎病3例；對(duì)照組10例，其中男性7例，女性3例，年齡53.4歲，平均置管時(shí)間為4年1個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例、高血壓3例、梗阻性腎病2例。

1.2 方法

1.2.1 材料

金寶血濾機(jī)、金寶中空纖維型血液透析器、珠海醫(yī)用生物有限公司HA130型樹脂一次性血液灌流器。

1.2.2 操作與方法

對(duì)照組為在原有連續(xù)性不臥床腹膜透析治療方案基礎(chǔ)上增加腹透液劑量為6000～8000mL/d，留腹4～6小時(shí)，同時(shí)口服抗組胺類藥物、骨化三醇沖擊治療及外擦爐甘石等止癢劑治療皮膚瘙癢癥狀；實(shí)驗(yàn)組治療當(dāng)天暫停腹膜透析，治療方法為在透析器前串聯(lián)一個(gè)HA130血液灌流器行血液透析濾過+血液灌流（HDF+HP）法治療。具體操作方法為：①準(zhǔn)備預(yù)沖液：生理鹽水3000mL。前5瓶按每500mL生理鹽水加入肝素10～15mg，配成肝素生理鹽水預(yù)沖液、后1瓶500mL生理鹽水加入肝素100mg；②動(dòng)脈管道與預(yù)沖液連接，啟動(dòng)血泵，約100mL/min，自下而上對(duì)灌流器、血液濾器、管路進(jìn)行預(yù)沖。在整個(gè)預(yù)沖過程中，均應(yīng)用專用錘子或手掌連續(xù)拍擊灌流器，以利于空氣排出及灌流器內(nèi)樹脂充分肝素化，靜置5～10min備用；③患者血管通路建立后，將動(dòng)脈管道與動(dòng)脈針連接，啟動(dòng)血泵，開始血流量為80～100mL/min，排盡預(yù)沖液后將靜脈管道與靜脈針連接；首劑肝素常用量為1mg/kg，1小時(shí)后追加肝素15mg，（灌流結(jié)束前30min停用肝素），患者無自我癥狀、生命體征平穩(wěn)，10min后可慢慢調(diào)大血液量至180～200mL/min，持續(xù)2小時(shí)后結(jié)束灌流，采用生理鹽水回血法回血；④灌流結(jié)束前先將血泵減慢到80～100mL/min左右，后關(guān)閉血泵，將動(dòng)脈管夾閉后與動(dòng)脈穿刺針斷開，重新啟動(dòng)血泵，把灌流器倒置，動(dòng)脈端向上靜脈端向下，利用生理鹽水將患者血液驅(qū)回體內(nèi)，在灌流器內(nèi)液體接近純色時(shí)將灌流器取下，動(dòng)脈管路再接上動(dòng)脈穿刺針繼續(xù)進(jìn)行血液透析濾過，2h后再將血液透析濾過結(jié)束，總共治療時(shí)間為4h。

1.3 標(biāo)本采集

骨化三醇沖擊、HDF+HP治療前及治療后一個(gè)月均要采取血清尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲狀旁腺激素（PTH）。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組做HDF+HP前腎功能生化檢驗(yàn)及PTH均數(shù)值與對(duì)照組比較（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組做HDF+HP前腎功能生化檢驗(yàn)及PTH均數(shù)值與對(duì)照組比較

2.2 兩組不同治療方法治療皮膚瘙癢緩解率比較（表2）。

表2 兩組不同治療方法治療皮膚瘙癢緩解率

3 護(hù) 理

3.1 由于持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢患者瘙癢是其主要癥狀，易出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀等心理問題，再加上對(duì)灌流聯(lián)合血液透析濾過的方法及風(fēng)險(xiǎn)不了解會(huì)加劇心中的恐懼，為此我們向患者耐心解釋組合型人工腎的目的、意義、操作方法、可能出現(xiàn)的不適，告之我們有專人守護(hù)，使患者對(duì)聯(lián)合治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，消除恐懼、害怕的心理，積極配合治療。

3.2 作好健康宣教、飲食指導(dǎo)。囑患者進(jìn)食低磷飲食，少吃奶類、肉類、豆類和堅(jiān)果類等含磷高的食物，多食含鈣豐富食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)、做力所能及的工作、多參加娛樂活動(dòng)，分散其注意力，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，減輕瘙癢及病痛帶來的痛苦，同時(shí)定期復(fù)查，及時(shí)采取有效的治療方法，提高生活質(zhì)量。

3.3 人工腎治療操作過程中必須嚴(yán)格無菌操作，防止感染，加強(qiáng)監(jiān)測。①防止失衡綜合征。治療的前30分鐘予50%濃糖靜脈推注及緩慢透析以減少其發(fā)生。②防止低血壓。應(yīng)密切觀察生命體征變化，特別是前30～60分鐘、最后1小時(shí)。治療過程中血流量維持在180～200mL/min，每30～60分鐘測量生命，隨時(shí)詢問患者主訴、觀察患者情況，有無頭昏、乏力、心慌、出冷汗等低血壓先兆。如有及時(shí)予對(duì)癥處理。③防止凝血。全面評(píng)估患者內(nèi)瘺及深靜脈置管是否引流通暢，能否保證一定的血流量。根據(jù)患者出凝血時(shí)間及有無出血傾向，個(gè)體化使用肝素用量，排盡灌流器和透析器管路內(nèi)空氣。透析過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察灌流器、透析器和管路的血液顏色，靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)及變化情況，根據(jù)情況及醫(yī)囑增減肝素用量。當(dāng)管道及濾器顏色加深，靜脈壓、跨膜壓增高可疑凝血時(shí)立即檢查管道是否有折疊，必要時(shí)遵醫(yī)囑增加肝素用量。④妥善固定灌流器和透析器，各管路連接緊密，防止曲折，折疊，滑脫。及時(shí)作好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，保證患者血液透析灌流的效果及患者的安全。因治療過程中肝素用量相對(duì)較多，故易引起出血，下機(jī)后作好宣教，嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、出血，深靜脈置管處以紗布球加壓止血，透析后即給予魚精蛋白對(duì)抗肝素，囑臥床休息30分鐘，穿刺側(cè)肢體當(dāng)日避免劇烈運(yùn)動(dòng)及任何加壓、受壓的操作、動(dòng)作。

4 討 論

持續(xù)性不臥床腹膜透析能部分清除尿毒癥患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)，而部分小分子、中大分子物質(zhì)則蓄積于體內(nèi)，如過高的尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲狀旁腺激素（PTH）等，長年累月，則會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)水電解質(zhì)失衡、鈣-磷代謝紊亂，從而出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、腎性骨病等，本組通過血液透析濾過聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式的“組合型人工腎”。利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式能全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、尿毒癥毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，較常規(guī)的骨化三醇沖擊治療、外用止癢劑、加大透析劑量等方法，能更好的改善患者的病情、緩解皮膚瘙癢癥狀，減少長期透析患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，使患者正?；貧w社會(huì)。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2003:626-627.

[2]王海燕.腎臟內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1509-1510.

[3]陳艷霞,胡艷芳,莫繼安.血液透析串聯(lián)血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床觀察和護(hù)理體會(huì)[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011,8(9):192-193.

[4]王成,婁探奇.不同血液凈化方法對(duì)慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(12):46-47.