微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）治療復雜性輸尿管上段結石的安全性

何景盛 王 濤 孫學衡 廖 權 郭貴斌

（廣州中醫藥大學祈福醫院泌尿外科，廣東 廣州 511495）

在泌尿外科的診治中常見輸尿管上段結石患者，治療方法以手術為主，而手術操作隨著醫療科技的提高在不斷的改進，以往選擇的開放式操作如切開取石術等，因為術中造成的創傷較大不利于身體恢復、且患者需承受劇烈疼痛而逐漸被其他手術方法替代[1]，現在主要采取的是微創操作。為了使輸尿管上段結石（復雜性）患者獲得更好的手術效果，臨床在微創操作過程中使用腎造痿管。本文將針對MPCNL的操作安全性展開研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

治療對象為近5年在我院治療的297例輸尿管上段結石（復雜性）患者，通過超聲診斷、CT檢查、靜脈尿路造影等方法確診。患者均齡統計為（39.7±8.6）歲，統計范圍為21～59歲，性別占比：49.8%（148/297）女，50.2%（149/297）男；結石位置：46.1%（137/297）為右側，53.9%（160/297）為左側，均在第四腰椎橫突以上；治療情況：76.0%（226/297）為首次治療，17.6%（52/297）接受體位沖擊波治療失敗，6.4%（19/297）接受輸尿管鏡治療失敗；合并積水程度：51.2%（152/297）為中度，30.6%（91/297）為輕度，18.2%（54/297）為重度。統計結石大小在1.6～2.4cm之間（以長直徑為標準）。

1.2 方法

所有患者均實施MPCNL，分析、統計治療情況及術后并發癥。

1.2.1 儀器和工具

輸尿管硬鏡及配套的裝置、系統（型號為F8/9.8，生產公司為德國Wolf）、電腦液壓灌注泵（生產公司為杭州好克）、C臂X線機（生產公司為德國西門子）、超聲氣壓彈道碎石儀器（生產公司為瑞士EMS）、COOK經皮腎穿刺擴張器（生產公司為美國cook）。

1.2.2 操作

先為患者進行麻醉，選擇的方式為硬膜外麻醉聯合腰麻。幫助患者保持膀胱截石位，使用輸尿管導管，選擇的型號為F6，聯合應用輸尿管鏡以準確的進行結石位置逆行插入，將其與導尿管固定。先采用多種引起腎積水的方法使發病位置滿足術中操作要求。然后幫助患者保持俯臥位，為了便于操作使用墊枕于腎區，高度需滿足使腰背低凸的要求，從而使腎臟位置固定。針對患者出現的腎積水情況操作選擇是否定位，若在使用逆行注水等方法后仍無明顯表現，則使用造影劑并給以定位，若患者自身情況腎積水嚴重，則選擇“盲穿”不給以定位。穿刺位置應合理，一般選擇的區域臨界為腋后線、11肋下緣和肩胛線，視患者腎結構之間的位置關系可作微小調整，如腎盂距離腎下盞之間有70°以上角度，則穿刺位置能夠在腎下盞處。穿刺針的型號為18G，穿刺操作完成后將針芯拔掉，此時可觀察到尿液外流的現象，使用斑馬導絲進行擴張引導，器械型號逐漸變大，最小型號為F8，直至更換到F16，然后推入相應的管鞘，確定輸尿管位置（此操作需聯合應用輸尿管鏡），盡可能的使管鞘置入于輸尿管中。確定結石位置后使用儀器碎石，注水外排結石，并留置腎造痿管。

2 結 果

297例患者術中均無危急情況，操作順利，用時均值為（74±22）min；術后均留置腎造痿管，插管時間由患者體征情況決定，均值為（4.9±1.7）d；患者至少需要住院休養1周，均值為（9.1±1.8）d；術后并發癥主要為腎周膿腫，病發比例為0.67%（2例），給予穿刺引流處理后癥狀消失，詳見表1。

表1 治療各階段的用時及術后并發癥統計 (±s)

表1 治療各階段的用時及術后并發癥統計 (±s)

腎周膿腫(%) 取石時間(min)造瘺管留置時間(d)休養時間(d)0.67 74±22 4.9±1.7 9.1±1.8

3 討 論

3.1 輸尿管上段結石（復雜性）病癥的臨床分析

有部分輸尿管上段結石患者因為病變特點表現出嵌頓性而被歸為復雜性病癥，其病癥的特點可總結為病變時間長（＞2個月）、結石體積較大（長直徑在0.8cm以上）、輸尿管因結石產生病變、尿路造影可行性低（結石阻擋造影劑）[2]、出現息肉或存在肉芽纖維組織[3]、患側結石與腎盂存在＞5cm的分離。

3.2 MPCNL操作分析

臨床通常會為結石大小超過1.5cm（以長直徑為標準）的患者實施MPCNL，此術式廣泛應用于輸尿管上段結石（復雜性）患者，同時也針對出現梗阻或是其他術式治療失敗的患者。術中的關鍵操作是構建微通道[4]，同時合理的選擇穿刺位置。為了確保輸尿管鏡的位置適宜應掌握輸尿管和通道的位置關系[5]，調整二者的夾角。通常會選擇使用造影劑以使穿刺操作更加精確，透視條件能保證進針位置準確。在使用斑馬導絲時應使其深度滿足進入輸尿管的要求，只有確保深度才能防止出現滑出現象[1]。在推入擴張器相應的管鞘時應注意位置，使其恰好處于結石處，位置的適宜、準確不但能起到固定結石的作用，還能避免水沖出現殘石[5]。手術操作完成后為患者留置腎造痿管，一般需持續插管3～5d[1]，本文插管時間均值為（4.9±1.7）d，其中部分患者因體征情況穩定而在3d內拔管，而此部分患者中有0.67%（2例）在術后發生并發癥腎周膿腫，究其原因可能是插管時間過短引起尿外滲造成的。實施手術操作時應注意上述事項，以提高治療安全性。

[1]諸靖宇,張心男,徐智慧.微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術治療上尿路結石216例臨床應用[J].醫學研究雜志,2009,37(7):96-97.

[2]Wu CF,Chen CS,Lin WY.Therapeutic options for proximal ureter stone:extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy[J].Urology,2009,65(18):1075-1079.

[3]周振宇,何朝輝,李遜,等.微創經皮腎穿刺取石術和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較[J].中國微創外科雜志,2009,9(6):27-28.

[4]李炯明,陳戩,劉建和,等.第11肋間入路經皮腎取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石(附375例報告)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,1(2):73-75.

[5]Goet R,Aron M,Kesarwani PK.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi:still the treatment of choice in developing countries[J].J Endourol,2009,19(14):54-57.