腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療膽囊結石的臨床分析

李貴明 謝 仁

（河南省長垣縣中醫醫院外一科，河南 長垣 453400）

隨著人們生活飲食習慣的改變和生活節奏的加快，膽囊結石的發病率亦逐年上升，是我國目前的一種常見病、多發病。隨著科學技術的發展、內鏡外科技術的進步和外科醫師手術經驗的積累、儀器設備的不斷改進，腹腔鏡下膽囊切除（1aparoscopic cholecystectomy，LC）術已經成為治療膽囊結石的金標準。現將LC的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者均為我院2008年2月至2011年2月收治的膽囊結石患者，隨機分為研究組和對照組（各80例）。兩組患者臨床表現為術前均有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛、中性粒細胞升高、Murphy征陽性及其他消化系統癥狀，所有患者術前均經B超檢查明確診斷，且排除了肝內及肝外膽管結石。術后經病理診斷為急性或慢性膽囊炎伴結石形成。研究組80例患者中，男54例、女26例；年齡36～51歲，平均（44.7±5.5）歲；病史2d～5年。對照組80例患者，其中男50例、女30例；年齡37～53歲，平均（43.2±4.9）歲；病史7d～5年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

研究組采用LC，患者取仰臥、頭高腳低位，采用全身麻醉，穿刺選擇四孔法進行，于臍下做一2cm橫切口進入氣腹針，氣腹針穿刺成功之后施行氣腹，腹腔內壓力逐漸達到12～13mmHg之后，插入1cm套管針，由此插入腹腔鏡。于劍突下1cm處切一1cm的橫切口，插入1cm套管針，由此插入電凝鉤，此孔作為主要操作孔。于鎖骨中線、肋緣下1cm處切一5mm切口，插入5mm套管針，此通道作為膽囊抓鉗的操作孔。于腋前線、肋緣下切一5mm切口，插入5mm套管針，此孔可以作為輔助操作孔。在腹腔鏡下分辨膽總管、肝總管、膽囊管，分離周圍的粘連之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細的切開漿肌層，由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽囊三角，用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖Calot三角，距離膽總管3～5mm處用鈦夾鉗夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內側鈍性分離尋找膽囊動脈，顯露膽囊動脈無誤后，鈦夾鉗夾切斷膽囊動脈，提起膽囊頸部，將膽囊自膽囊床剝離，充分電凝處理膽囊床上的滲血，取出標本。如創面大、滲血多、炎癥壞疽較重、膽汁污染嚴重或擔心術后繼續滲漏者可放置引流管，一般術后1～3d拔除。術后仔細探查確認腹腔內無活動性出血、無膽管及腹腔內其他臟器損傷。拔出穿刺器械，關閉氣腹。對照組采用傳統開腹膽囊切除術。

1.3 統計學方法

統計學數據采用SPSS13.0統計學分析軟件包進行處理，定量數據采用均數±標準差（±s）表示。檢驗方法采用t檢驗和四格表資料χ2檢驗。檢驗水準取α＝0.05。

2 結 果

研究組患者平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后應用抗生素時間、術后平均住院天數和并發癥的發生率均較對照組低（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

開腹膽囊切除術作為一項傳統的手術方式，在治療膽囊良性疾病方面該項外科技術已相當成熟。但傳統開腹手術創傷大，術后恢復慢、并發癥多。隨著科學技術的發展、內鏡外科技術的進步和外科醫師手術經驗的積累、儀器設備的不斷改進以及人們對微創手術理念的發展，人們在不懈地探索微創治療膽囊結石的新途徑。目前LC已經成為治療膽囊結石的金標準。目前已是我國最成熟的腹腔鏡手術，占全部腹腔鏡手術的91%；并且逐漸成為大多數醫院膽囊切除的首選術式。

表1 兩組對比結果

LC組與OC組比較，有許多優點，通過在腹部戳3～4個小孔進腹，除皮膚外，不切割腹壁其他各層，幾乎不損傷血管神經，并且腹腔臟器不暴露在外。通過腹腔鏡可在腹腔內放大6倍，使手術野顯露清楚，能十分清晰地顯露膽囊管、膽總管、膽囊三角之間的解剖關系。通過電凝鉤切割組織，在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便，對腹腔臟器牽拉少，干擾輕、創傷小，有利于術后胃腸道功能的恢復。并且在氣腹狀態下進行，術中腹腔有1.6kPa左右的正壓，相當于紗布壓迫，術中出血少；OC組采用的術式為經右腹直肌或右肋緣下切口，由于膽囊位置較深，暴露困難，給手術操作、術中止血等方面帶來一定困難，術中為了暴露手術視野，需要拉鉤對切口進行牽拉，可能導致血管神經損傷；腹壁創口大，手術時間長，術中出血多，術后疼痛較重，患者不愿過早下床活動，術后肛門排氣時間、腸道功能恢復時間、及禁食時間相對較長，為防止切口感染，應用抗生素的時間也較長，因此術后住院時間相對也較長[1]。

腹腔鏡膽囊切除術因其特殊的手術環境及需運用特殊的腹腔鏡器械進行手術，具有一定的局限性和一些潛在危險性，因此要求手術醫師要有扎實的肝膽外科學基礎，能充分認識Calot三角的變異，并且應具備熟練的操作技巧。LC特有的并發癥，如CO2氣體栓塞、腹膜后血管損傷、高碳酸血癥、心率失常等。LC的基本原則是辨清膽囊三角區解剖結構是手術成功的關鍵，膽囊三角區應采用鈍性分離，操作輕柔，避免損傷周圍臟器及膽管，邊分離邊沖洗，先斷離膽囊管、膽囊動脈，然后切除膽囊。對于術中粘連嚴重、解剖關系不清、無法暴露膽囊三角、出血無法控制以及發現有壞疽等情況時應果斷中轉開腹，以避免手術并發癥的出現。為避免急性膽囊炎術后出現炎性滲出、出血、膽漏等情況的發生，術后應放置腹腔引流管[2]。本研究中LC組入選病例未出現任何并發癥，OC組患者出現1例膽管損傷、院外隨訪時發現1例發生粘連性腸梗阻，兩組在并發癥的出現差別有統計學意義。LC組的手術時間、術中出血量及術后排氣時間、下床活動時間、平均住院天數均小于OC組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術與傳統手術相比，具有創傷小、平均手術時間短、恢復快、術后應用抗生素時間短、住院時間短、瘢痕小等優點[3]。腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的一種安全、有效的手術方式，值得臨床推廣應用。

[1]陳峰.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療膽囊結石的臨床分析[J].內蒙古醫學雜志,2011,43(5):546-548.

[2]劉溪濤,劉俊斌.腹腔鏡膽囊切除術體會[J].中國誤診學雜志,2007,7(22):5287-5288.

[3]胡志鋒,郭云虎,張勵,等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎129例臨床分析[J].貴州醫藥,201l,35(6):546-547.