經呼吸機呼出潮氣量快速判定氣管插管成功率

周 羽

深圳市寶安區觀瀾人民醫院重癥醫學科，廣東深圳 518110

在機械通氣中為判斷氣管插管的成功性及確定插管位置，通常觀察導管插入氣管后的幾個重要征象：（1）通過按壓胸廓時能從氣管導管聽到氣流排出插管；（2）呼氣時導管管壁出現霧氣，吸氣時消失；（3）控制呼吸時胸廓均勻起伏，胃無充氣膨脹、無氣過水聲，雙肺聽到呼吸音；（4）監護儀上可見氧飽和度良好及二氧化碳呼吸波，尤其以后者更為重要。在ICU緊急快速經口氣管插管或盲插或困難氣管插管在判定是否在氣道內，筆者所在醫院選擇一種簡單快速的判定方法，即插管后迅速將插管氣囊注飽和空氣后，接床旁備用呼吸機查看呼吸機呼出潮氣量，通過檢測呼出潮氣量判斷氣管插管結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年8月筆者所在醫院收治的200名急、慢性呼吸衰竭患者，其中男128例，女72例，年齡18～89歲，平均（48.2±1.2）歲。引起呼吸衰竭的原因有：慢性阻塞性肺病10例，急性呼吸窘迫綜合征45例，消化道出血者3例，嚴重外傷119例，腦干出血13例，重癥哮喘10例。排除機械通氣前[1]血流動力學不穩定者、心肌梗死并發呼吸衰竭者、肺大泡呼吸衰竭者、窒息性呼吸衰竭者、嚴重咯血、張力性氣胸者；排除呼吸機管道漏氣、脫落、氣管插管套囊充氣不足或破裂。根據首次插管結果，成功組100例，失敗組100例。

1.2 方法

（1）儀器選取：選用泰科醫療器材國際貿易（上海）有限公司生產的醫用氣管插管，直徑為7.0～8.5 mm；選用PB760/PB840呼吸機；選擇日本Olympus公司生產的CLK-4纖維支氣管鏡；德國飛利浦公司生產的MP5，MP20監護儀。（2）所有患者取平臥位預充氧，正常氣道，神志清醒者采用全麻誘導，困難氣道清醒者選表面麻醉。經口腔插管者：使患者頭向后仰，左手持喉鏡，右手提起下頜，沿右口角將喉鏡送入舌根與會厭之間，露出聲門后右手將導管推入氣管。經鼻腔插管者：用插管鉗夾住導管前段送進氣管。困難氣道者：使用喉罩，或纖維光鏡引導插管。插管深度：男22～23 cm，女20～21 cm。

1.3 呼吸機調節

呼吸模式為SIMV，通氣頻率設定為12～20次/min，呼吸比為1：1.5～1：2.5，潮氣量設定為6～10 mL/kg，氧氣濃度設定為40%～100%。

1.4 插管后監測指標

插管后迅速將插管氣囊注飽和空氣后，接床旁備用呼吸機查看呼吸機呼出潮氣量（VT），另外于插管后30 min內動態監測呼吸頻率（RR），通氣量（VE），血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳濃度（ETCO2）

1.5 氣管插管成功的征象[2]

雙肺呼吸音，胃內無呼吸音，胃無充氣，胸廓起伏正常，呼氣時導管管壁有霧氣，吸氣時消失，按壓胸廓時可聽到氣流從導管流出，肉眼可見導管在聲帶之間，纖維氣管鏡見氣管環與隆突，二氧化碳呼吸波平穩。

1.6 統計學處理

Excel建立數據庫，采用SPSS18.0統計學軟件分析，計量資料以（x ± s）表示，采用t檢驗。計數資料采用率表示，進行x2檢驗。等級資料，采用非參數檢驗分析（Z檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）VT值比較：兩組VT于第1分鐘起觀察到與插管前的差異性，成功組較失敗組VT高（P＜0.05），其中95例患者VT值高于設定值的85%，5例重癥哮喘患者VT值遠低于設定值，但最終經纖支鏡驗證，導管在氣管內；（2）ETCO2結果：插管后1 min觀察到兩組同插管前比較均發生了變化，且兩組間各不相同（P＜ 0.05）；（3）SpO2比較：相較于 ETCO2和 VT，SpO2晚5 min監測到成功組與失敗組差異有統計學意義（P＜0.05）；（4）呼吸頻率（RR），通氣量（VE）結果：兩組VE、RR出現差異時刻各不一致，但插管后5 min成功組的VE較失敗組低（P＜0.05），兩組RR值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

3 結論

對于呼吸衰竭需要進行機械通氣的患者，在判斷呼吸通道建立成功的方式中首先以纖維支氣管鏡作為成功的金標準[3]，雖然這種檢驗方法含金量很高，但不一定每次都能通過此方法判定，其主要適用于氣道評級較高的或困難插管時。另外臨床專家總結出最經典的方法即采用聽診器確認通過聽雙肺尖在機械通氣或人工輔助呼吸狀態下是否有第一呼吸音，以及第二呼吸音是否對稱，只要上述兩項答案是肯定的，即可確認氣管導管肯定在氣管內[4]。還可以依據經驗性方法，即在連接呼吸機機械通氣或輔助呼吸時可以發現導管有一層白霧，此所謂氣體液化現象，通過此法可以間接說明氣管導管存在有效的通氣[5]。還有一種最直觀的方法，是在正確插管狀態下，當在輔助呼吸狀態或機械通氣時患者雙側胸廓會起伏，并且起伏是對稱的便可認定為插管成功，當不對稱時懷疑氣管導管插進單側支氣管的可能性[6]。這些方法中最精確的就是以呼吸末二氧化碳波形和氣道壓力波形為判定標準，當監視屏上顯示規則的呼吸末二氧化碳波形和規則的氣道壓波形能很好的確認插管順利，但氣管插管失敗后，上述指標的變化差異較大，倘若導管進入胃中，ETCO2為0，且波形消失。也可以出現胃內產生或壓入胃內的ETCO2出現假陽性圖形，但該圖形不規則，讀數低。

表1 兩組患者基本情況（x ± s）

表2 兩組患者插管后5 min內相關指數比較（x ± s）

筆者在傳統方法判定插管成功率的基礎上發現呼吸機呼出潮氣量可以作為另一種簡單快速的判定方法，通過本組首次氣管插管成功的100例，其中95例患者插管后呼出潮氣量高于設定值的85%，但有5例重癥哮喘患者呼出潮氣量為0～150 mL，但經纖支鏡檢查證實在氣道內，此處應當注意在運用此項指標進行判定時須排除原發或繼發重癥哮喘患者及一側肺葉切除患者。在觀察呼吸機功能的其他參數時可以發現，與VT、ETCO2的敏感性相當，皆可以于插管后1 min內迅速監測出患者呼吸功能的變化，較SpO2更直接迅速，較VE、RR更為準確。

綜上所述，機械通氣患者可在應用ETCO2確認插管是否順利的同時結合參考呼出潮氣量，可以更全面、及時、準確的預測呼吸機氣管插管的成功率。

[1] 劉麒麟，張中偉，楊龍，等.機械通氣患者目標潮氣量與呼出潮氣量差異的探討 [J].中國醫療器械雜志，2006，30（6）：457-458.

[2] 孫甲君，楊茂梧，王長輝，等.低牽張通氣策略救治急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國危重病急救醫學，2009，21（10）：609-612.

[3] 郭丹，高虹，李洋，等.呼吸機質量檢測和風險評估的研究與實踐[J].醫療衛生裝備，2010，31（10）：134-135.

[4] 李燕，代志剛，張示杰，等.持續呼氣末二氧化碳分壓與動脈二氧化碳分壓相互的關系[J].石河子大學學報（自然科學版），2010，28（1）：76-78.

[5] 張小平，蒲國華，李漢增，等.持續呼氣末二氧化碳分壓與動脈二氧化碳分壓相互關系的觀察[J].中國綜合臨床，2001，17（12）：942-943.