改良簡(jiǎn)易型胃腸旁路術(shù)治療2型糖尿病1年療效觀察

覃宗升 鐘 玳 黃 濤 白慧華 廖小萍

武警廣西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心，廣西南寧 530002

20世紀(jì)50年代開始使用外科手術(shù)治療病態(tài)肥胖，至80年代一些外科醫(yī)生觀察到胃腸旁路手術(shù)后隨著體重的下降肥胖患者的各種并發(fā)病，如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等得到不同程度的緩解甚至治愈，隨后的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于非病態(tài)肥胖的患者也有較好的效果。改良簡(jiǎn)易型胃腸旁路術(shù)[1]是一種較新的手術(shù)，與其他的旁路手術(shù)比較，手術(shù)效果相當(dāng)而手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后并發(fā)癥減少。2010年8月～2010年11月筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心為34例治療2型糖尿病患者施行了此手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者全部符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1 mmol/L；其中男19例，女15例；年齡26～69歲，平均（52.4±9.6）歲。體重指數(shù)（BMI）24.0 ～ 37.9 kg/m2，平均（28.3±3.4）kg/m2。患者臨床確診為2型糖尿病的時(shí)間為6個(gè)月～16年，平均（6.7±5.5）年。合并高脂血癥23例（67.6%）、高血壓19例（55.9%）、脂肪肝18例（52.9%）、糖尿病周圍神經(jīng)病變12例（35.3%）、糖尿病腎病10例（29.4%）、糖尿病視網(wǎng)膜病變6例（17.6%）、糖尿病皮膚病變3例（8.8%）、高尿酸血癥2例（5.9%）、關(guān)節(jié)疼痛2例（5.9%）、呼吸睡眠暫停1例（2.9%）。術(shù)前使用胰島素控制血糖19例（55.9%），使用口服降糖藥控制血糖15例（44.1%）。全部患者術(shù)前空腹C肽≥正常值，均無(wú)腹部外科手術(shù)禁忌證，自愿接受改良簡(jiǎn)易型胃腸旁路術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

上腹正中切口入腹，適當(dāng)游離胃大彎，距離胃食管交接的左側(cè)用直線縫合器平行胃小彎將胃縱向縫合，胃角處用直線縫合器垂直將胃橫向縫合，將胃分隔為近、遠(yuǎn)2個(gè)囊腔，近端胃囊容積約80～120 mL。距屈氏韌帶100～200 cm處將空腸提起與近端胃囊吻合，胃腸吻合口下行小腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及療效判定

采集術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患者的靜脈血液，檢測(cè)空腹血糖（CFPG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C），測(cè)量體重計(jì)算體重指數(shù)。糖尿病治愈標(biāo)準(zhǔn)為停用降糖藥物血糖值小于1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖值，好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為血糖值＜（術(shù)前血糖值-治愈標(biāo)準(zhǔn)值）/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間6～16 d，平均（8.5±5.3）d。術(shù)后無(wú)死亡病例，患者未發(fā)生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后6例患者（17.6%）發(fā)生次要并發(fā)癥，其中3例發(fā)生胃腸吻合口潰瘍、2例術(shù)后出現(xiàn)頻繁腹瀉、1例出現(xiàn)低蛋白血癥、1例輕度貧血、1例發(fā)生脫發(fā)，均經(jīng)藥物治療后癥狀逐漸緩解；1例發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解；1例發(fā)生切口脂肪液化，切口延期愈合。

2.2 術(shù)后療效

34例患者均獲1年以上隨訪，術(shù)后BMI 19.2～30.4 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，體重指數(shù)平均下降了21.3%。30例（88.2%）患者1年內(nèi)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，4例（11.8%）患者達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，有效率100%。

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，術(shù)前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術(shù)后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復(fù)正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥亦明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。

2.3 各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

與術(shù)前比較，術(shù)后1年患者的各指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表l。

表1 手術(shù)前后FPG、2 hPG、HbAIC、BMI變化情況（x ± s）

3 討論

胃腸旁路手術(shù)治療2型糖尿病是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，但機(jī)制尚未完全清楚。目前主要有兩種假說(shuō)：（1）前腸理論（foregut hypothesis）認(rèn)為，胃腸旁路手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避開了對(duì)胃大彎、十二指腸及空腸上段的刺激，減少“胰島素抵抗因子”如生長(zhǎng)激素釋放多肽（ghrelin）、抑胃肽（gastric independent petide，GIP）等的釋放，從而減輕或消除胰島素抵抗；（2）后腸道理論（hindgut hypothesis）認(rèn)為，術(shù)后未完全消化的食物提前到達(dá)后腸，誘導(dǎo)腸源內(nèi)分泌激素如胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide，GLP-1）、肽 YY（peptide YY，PYY）等的合成和 /或分泌增多，從而增加胰島素的分泌和敏感性，此外還能使胰島細(xì)胞增殖，減少凋亡[3-6]。

胃腸旁路手術(shù)對(duì)于肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病有較好的治療效果。2001年Rutledge[2]首先報(bào)道了使用腹腔鏡迷你胃腸旁路手術(shù)（laparoscopic mini-gastric bypass，LMGBP）治療病態(tài)肥胖，手術(shù)效果與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相當(dāng)，而術(shù)后并發(fā)癥減少。2005年Rutledge等[7]對(duì)2 410例LMGBP治療病態(tài)性肥胖患者進(jìn)行了6年的隨訪，結(jié)果顯示：1年內(nèi)平均減重59 kg（平均多余體重減少80%）、糖尿病治愈率83%、高血壓治愈率80%、高膽固醇血癥89%；30 d內(nèi)死亡率0.08%、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.9%、消化不良和吻合口潰瘍發(fā)生率5.6%，缺鐵性貧血發(fā)生率4.9%、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率1.1%。李威杰等[8]在體質(zhì)指數(shù)≤35 kg/m2非病態(tài)性肥胖患者組也取得了較好的結(jié)果效果。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年平均體重指數(shù)由28.3 kg/m2下降至22.3kg/m2，體重指數(shù)平均下降了21.3%；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白亦較術(shù)前明顯降低。術(shù)后1年糖尿病的治愈率達(dá)88.2%，好轉(zhuǎn)率達(dá)11.8%，有效率100%。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，術(shù)前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術(shù)后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復(fù)正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥亦明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。說(shuō)明改良簡(jiǎn)易型胃腸旁路手術(shù)對(duì)2型糖尿病及合并的代謝性疾病有較好的治療效果。當(dāng)然，本研究顯示在良好的治療效果的同時(shí)也存在著吻合口潰瘍、貧血、腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

由于發(fā)病率和死亡率的不斷增加，糖尿病已經(jīng)成為一種嚴(yán)重影響人們身心健康的流行病。胃腸旁路術(shù)在國(guó)外病態(tài)肥胖的外科治療中已被廣泛接受，近年在治療糖尿病及合并的代謝性疾病有良好療效而作為胃腸道代謝手術(shù)也逐漸被認(rèn)同[9]。胃腸旁路手術(shù)也可能導(dǎo)致蛋白營(yíng)養(yǎng)不良以及鐵、鈣和維生素等的吸收不良，因此術(shù)后需要對(duì)患者精心隨訪，定期進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查，及時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素，這樣可以避免出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良及維生素、微量元素的代謝障礙。

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