聯合術前干預、超前平衡鎮痛等綜合措施用于肛腸術后鎮痛的效果分析

哈曉冬 莫乃榕 陳華鋒

廣東省肇慶市第二人民醫院普外科，廣東肇慶 526060

肛腸手術帶來的疼痛有其特殊性，肛周神經豐富敏感，除了麻醉手術帶來之外，還會因術后換藥和排便等刺激傷口所帶來，肛腸手術的疼痛問題一直困擾著廣大醫生和患者，是阻礙肛腸科發展的障礙，致使廣大肛腸病患者懼怕治療所帶來的痛楚，從而使很多患者不敢就診，耽誤治療。因此，研究肛腸術后鎮痛措施具有廣泛的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇120例混合痔、肛瘺、肛裂擇期手術患者。男52例，女68例，年齡16～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除其他系統疾病，妊娠哺乳期、支氣管哮喘、肺功能不全、凝血功能紊亂、腎功能不全、消化性潰瘍患者。排除有鴉片類藥物長期服用史、NSDIDs過敏史，如便秘、慢性腸道疾病、排尿困難等，預先進行糾正，待其癥狀好轉合適治療條件下再行手術。120例患者隨機分為治療組（綜合方法鎮痛組）和對照組，每組60例，兩組患者的年齡、性別、 健康狀況、手術種類和手術創傷大小差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性 。

1.2 治療方法

治療組采取下列方案進行治療，包括術前、術中、術后各個階段。

1.2.1 術前準備、訪視 術前詳細檢查，診斷力求明確，嚴格掌握手術適應證。制定合適的手術方案。了解病情，收集患者資料，評估患者對疼痛的耐受性，制定護理計劃，充分估計術中、術后有可能出現的疼痛和護理方面問題，向患者提供有關手術麻醉及護理方面的信息，提高其對手術的應激能力。配合病房護士做好患者的心理護理，增加溝通與交流，減輕患者陌生感和不安恐懼心理，緩解焦慮，使患者處于一個最佳的適合手術治療和護理的生理和心理階段。

1.2.2 術前干預 應用以下干預措施：（1）認知干預：進行術前宣教，由有經驗的醫護人員根據患者的年齡、文化水平選擇合適語言，耐心聽取并解釋他們的問題，增強信任感，減輕其顧慮。講解所患疾病的病生理知識及手術、麻醉的必要性、安全性，并向其講述本院開展此類手術的狀況，使患者有一個科學、全面的了解和認識，并講解情緒狀態、飲食結構、遵醫行為對治療有效性的影響；（2）行為干預：了解和掌握患者不良情緒的根源，有針對性地給予化解，提升正性情緒。告誡患者不良心態下人體免疫力會下降，會增加治療過程中的感染機會，不利于愈合和術后功能的恢復。積極引導其與樂觀豁達的患者交談，增加對手術的信心。（3）家庭干預：與患者家人進行溝通，了解患者心態及需要，如何對待，使患者得到家人更多關心，增強患者對手術信心[1]。

1.2.3 術中操作 麻醉均采用硬膜外麻醉，術前常規擴肛3 min，術中盡量避免對正常組織的損傷，痔核切除3個以上者行術中部分內括約肌切斷術。術畢行美藍與布比卡因混合液作創面肛周皮下，內痔結扎內括約肌處和肛瘺內口周圍點狀注射，肛門術后聯合應用復方角菜酸酯栓1枚和雙氯芬酸鈉栓50 mg直腸給藥。凡士林紗包裹排氣管塞肛。

1.2.4 術后處理 （1）術后4～6 h內，嚴格控制補液速度，避免尿潴留的發生；（2）全身應用抗生素5～7 d預防感染，七葉皂苷鈉10 mg靜滴。手術當日盡量不排大便，以防創口出血，便后用1/5 000溫高錳酸鉀溶液坐浴。首次換藥時加雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛。每天TDP治療儀切口照射。

對照組采用入院常規健康宣教，麻醉，術中操作與治療組相同，常規換藥。術后疼痛時采用傳統的藥物止痛。

1.3 疼痛評估標準

參照WHO疼痛分級標準： 0級：完全無痛或輕微下墜感；Ⅰ級：疼痛輕，可忍受，不需用止痛藥物，睡眠尚可；Ⅱ級：疼痛較嚴重或肛門下墜感明顯，需口服止痛藥物，睡眠輕微受影響；Ⅲ級：疼痛劇烈難忍受，嚴重影響睡眠，口服止痛藥物療效差，需肌注止痛藥物方能緩解。

1.4 統計學處理

完整記錄兩組臨床資料，術后24 h內，首次排便時， 術后2、5、7 d創口疼痛情況。計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據表1可知，綜合方法鎮痛組術后24 h內首次排便時，術后2、5、7 d創口疼痛情況疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組術后24 h內，2、5和7 d創口疼痛情況疼痛程度比較（n）

3 討論

醫學心理學認為，術前患者普遍存在負性心理狀態（焦慮、緊張、抑郁、恐懼、煩躁等表現），可產生程度不等的心理-生理改變和行為異常及痛閾的降低，對疼痛過度敏感，使術中安定鎮靜、麻醉性鎮痛及麻藥用量倍增；易導致血壓增高、高血壓危象、心律失常及心、腦血管意外等嚴重并發癥發生。應用術前干預，強化認知能力，消除負性心理影響作用明顯，被視為精神性術前用藥；術前進行有效的心理學疏導可減輕焦慮程度，增加圍術期的應激準備，減輕恐懼和緊張情緒，為術后恢復打下堅實基礎。

術前常規擴肛3 min，可以擴大術野，改善和解除括約肌痙攣，促進引流通暢，有利直腸血液回流，有效避免術后疼痛，促進愈合。

亞甲藍與神經組織有較強的親和力，可腐蝕神經纖維的髓質，使其發生可逆性的損壞，持續1～3周，使局部感覺遲鈍、痛覺減輕或消失，達到止痛的目的。因該藥有前期2～3 h的灼痛反應，目前臨床常用美藍與布比卡因配成1∶5濃度的長效麻藥，不但簡單易行，而且安全實用，能明顯減輕手術后疼痛程度和持續時間，而且術后無不良反應，對傷口的愈合無影響，常見并發癥尿潴留發生率也低。

凡士林紗條包裹排氣膠管有起到引流氣體，起到保護創面、壓迫止血作用，減輕因氣體排出不暢引起的腹脹腹痛、尿潴留、便意感明顯等不適癥狀，還能觀察有無術后出血。

七葉皂苷鈉具有抗滲出、增加靜脈張力、消腫、抗炎和改善血液循環，研究表明，它可以加速創面愈合，緩解痔術后水腫疼痛，無明顯不良反應，安全有效[2]。

應用非甾體類靶向鎮痛藥物，搶先鎮痛，升高痛閾，降低神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏化。雙氯芬酸鈉通過抑制體內前列腺素的合成，降低痛覺神經末梢對緩激肽等致痛物質的敏感性，產生顯著的抗炎止痛作用。經直腸給藥后0.5～2 h血藥濃度即可達峰值，起效迅速。手術結束時將藥栓塞肛，在麻醉時效內就已給藥，屬于超前鎮痛。加之藥栓是在直腸腔內緩慢釋放，緩慢吸收，作用持久，多數患者術后應用 1～2粒就能獲得良好的鎮痛效果[3-5]。

復方角菜酸酯栓主要成分為角菜酸酯、二氧化鈦和氧化鋅。角菜酸酯是一種從海藻中提取的天然藻膠，使用后在肛門直腸黏膜表面可形成達到降結腸的潤滑膜狀保護結構，并可在黏膜表面保留8～12 h，有效保護黏膜。復方角菜酸酯栓的組分還具有止血、止癢、收斂和促進愈合的作用，并減少首次排便的不適感。

每天TDP治療儀的切口照射治療，能增加患者體內腦啡呔的分泌，有持久鎮痛的作用。能有效地促進微循環系統的加速修復，改善患部血液循環血液的流變，減輕水腫滲液并且促進水腫吸收。

術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理及心理反應，手術引起各種致痛物質釋放到細胞外，興奮神經末梢而產生疼痛。受疼痛影響，肛管直腸周圍肌肉痙攣，血運受阻，從而減慢傷口愈合，并發癥發生幾率增大。加之對手術的恐懼心理，心理緊張，使術后患者對疼痛過度敏感。疼痛的外周與中樞敏感化機制及分子學基礎的研究已為術后疼痛的防治提供了新的策略和措施，一些目的在于防止機體對疼痛敏感化形成的治療方法正在興起，包括超前鎮痛、平衡鎮痛等。

聯合術前干預、超前平衡鎮痛等綜合措施應用于肛腸手術治療各個環節，從整體出發，術后鎮痛效果明顯，可最大限度地減少術后疼痛。

[1] 張玲芝，安悅茗.心理護理干預對肛腸患者術前效果的觀察[J].中國護理雜志，2004，1（1）：6-7.

[2] 李玉英，戴秋安.七葉皂苷鈉注射液在痔切除術后的療效觀察[J].中國肛腸病雜志，2009，29（9）：43.

[3] 唐清珠，鄧革強. 雙氯芬酸鈉栓在環狀痔手術后鎮痛的臨床觀察[J].大腸肛門病外科雜志，2004，3（10）：223-224.

[4] 譚云峰，李廣成，孫惠，等. 雙氯芬酸鈉栓在肛腸術后鎮痛技術中的臨床應用 [J]. 結直腸肛門外科，2009，15（3）：72-73.

[5] 劉新華，李二建. 混合痔手術后綜合鎮痛療法觀察[J]. 醫藥論壇雜志，2004，25（18）：65-66.