小兒闌尾炎診治分析

趙明勛 魏蘭雙 李明玉

1.吉林省圖們市人民醫(yī)院，吉林圖們 133100；2.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水 053000；3.吉林省圖們市中醫(yī)院，吉林圖們 133100

小兒闌尾炎的發(fā)病率較高，體征不典型，易誤診。由于合并穿孔較多，且造成嚴(yán)重并發(fā)癥，因此提高小兒闌尾炎診斷至關(guān)重要。本研究對(duì)近期筆者所在醫(yī)院收治的48小兒闌尾炎進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

48例小兒闌尾炎中男33例，女15例。手術(shù)42例，非手術(shù)6例；42例手術(shù)患兒中，年齡最小者2歲，最大者14歲；病史最長(zhǎng)者9 d，最短者3 h，平均 （61.5±7.2）h；病史中有發(fā)熱者71.4%（30/42），嘔吐者 61.9%（26/42），腹脹者 19.0%（8/42），腹瀉者 11.9%（5/42）。 血 常 規(guī) WBC＜ 10.0×109者 5例，10.0×109≤WBC＜20.0×109者23例，WBC≥20.0×109者13例。術(shù)前腹透9例，腹平片9例，診斷腸梗阻8例（44.45%），未見(jiàn)異常10例。術(shù)前腹腔B超檢查者36例，確診為闌尾炎6例，診斷符合率16.7 %，懷疑闌尾炎7例，占19.4%。術(shù)后置管15例，發(fā)生并發(fā)癥3例，其中切口感染1例，脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例。非手術(shù)6例患兒中，闌尾周圍膿腫3例，不同意手術(shù)2例，腹痛好轉(zhuǎn)未手術(shù)1例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前腹腔B超檢查影像學(xué)表現(xiàn)（表1）

2.2 闌尾炎患者不同主訴

42例闌尾炎手術(shù)患兒的不同主訴見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前腹腔B超檢查影像學(xué)表現(xiàn)

表2 42例闌尾炎手術(shù)患兒的不同主訴

2.3 癥狀、體征及術(shù)后置管病史和闌尾穿孔與否的關(guān)系（表3）

表3 癥狀、體征及術(shù)后置管病史和闌尾穿孔與否的關(guān)系

3 討論

小兒闌尾炎居小兒急腹癥首位，由于癥狀及體癥多不典型，給診斷和治療帶來(lái)很大困難。夏自強(qiáng)等[1]報(bào)道小兒闌尾炎的誤診率為25.7%，誤診為胃腸炎、上感、扁桃體炎、腸梗阻、菌痢、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等。小兒由于年齡小，病史表達(dá)不清或無(wú)法表達(dá)，從主訴中描述轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛者本資料中僅18例（42.86%），而病史中嘔吐和發(fā)熱發(fā)生率分別為61.9%（26/42），71.4%（30/42）。體征上大多數(shù)患兒年齡較小，查體哭鬧或不配合或不能準(zhǔn)確說(shuō)出壓痛最明顯之處，所以右下腹壓痛、反跳痛不易查清，腸鳴音不清，對(duì)闌尾炎有絕對(duì)診斷意義的右下腹壓痛無(wú)法確認(rèn)。臨床檢查確定右下腹有無(wú)壓痛，肌緊張時(shí)筆者仔細(xì)檢查對(duì)照右下腹與左下腹或上腹部腹肌緊張度有重要意義。患兒哭鬧時(shí)全腹肌緊張，但隨著患兒吸氣動(dòng)作檢查者的手能往下按壓下去。仔細(xì)體會(huì)按壓腹壁的手所能下壓的幅度大小，如右下腹按壓幅度明顯小于左下腹或上腹部，就可以確定右下腹有無(wú)壓痛存在和有無(wú)肌緊張。結(jié)合腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等病史，以及血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；B超檢查闌尾腫大，呈“蚯蚓形”或“臘腸”樣回聲，直徑＞0.6 cm，橫切面呈“靶環(huán)形”，內(nèi)呈低回聲或不均勻低回聲的直接征象和右髂窩積液、右下腹低回聲包塊等闌尾炎間接征象[2]；立位腹平片示腸梗阻等輔助檢查，綜合分析以后基本可以診斷小兒闌尾炎。有腹膜炎時(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)診斷小兒闌尾炎更容易一些。必要時(shí)可作右下腹穿刺幫助確診。疑有闌尾穿孔者，王素英[3]報(bào)道腹穿陽(yáng)性率達(dá)94%。但腹脹明顯患兒筆者不主張行腹穿檢查。平日里患兒排氣排便正常，近期2～3 d之內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹，又無(wú)血便者，急性闌尾炎可能性很高，應(yīng)及早手術(shù)探查。本資料中有1例闌尾周圍膿腫就是因?yàn)闄z查時(shí)患兒哭鬧，沒(méi)有仔細(xì)對(duì)比右下腹肌緊張程度，延誤診斷而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

范舒旻等[4]報(bào)道小兒闌尾炎B超診斷中單純性闌尾炎的顯示率為57%，而化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫的顯示率分別為95%、75%、83%。本研究中術(shù)前腹腔B超檢查者36例，診斷右髂窩積液14例，右下腹低回聲包塊9例，確診闌尾炎6例，診斷符合率僅為16.7 %。原因考慮有以下幾種：（1）患兒哭鬧不能配合，探頭無(wú)法加壓，影響顯像。（2）迎合家屬怕患兒受罪心理，不仔細(xì)檢查。作者曾遇到1例明顯右下腹包塊者（麻醉后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)）B超檢查卻正常就屬于此種情況。（3）目前針對(duì)醫(yī)技科室的醫(yī)療糾紛有逐漸增多趨勢(shì)，為減少診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的不必要的麻煩，檢查者往往不愿意給下確切的診斷。（4）檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等。

小兒闌尾炎不及時(shí)治療手術(shù)后果很嚴(yán)重，不能過(guò)于依賴實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，對(duì)高度懷疑闌尾炎尤其是有腹膜炎時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)探察，減少死亡率和手術(shù)后腹腔殘余感染，腹腔膿腫，切口感染，術(shù)后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 夏自強(qiáng)，王家祥.小兒闌尾炎誤診86例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（1）：101.

[2] 王巖，周福金，劉玉鳳.小兒急性闌尾炎的聲像圖間接征象分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（12）：924-925.

[3] 王素英.小兒闌尾炎誤診原因及防范[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2000，28（8）：45.

[4] 范舒旻，夏焙，林洲，等.小兒急性闌尾炎的超聲診斷分析[J].中國(guó)超聲診斷雜志，2005，6（4）：272.