急性胰腺炎手術治療66例分析

河南省杞縣衛生學校普外科，河南開封 475200

急性胰腺炎是由于多種病因導致的胰酶在胰腺內被活化后引起胰腺組織的自身消化，胰腺出現水腫、出血甚至壞死等炎癥反應。根據病情的嚴重程度，急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎兩大類型，前者主要表現為胰腺水腫，臨床上常采用非手術治療；后者主要表現為胰腺出血、壞死，易繼發感染、腹膜炎、休克等多種并發癥，臨床上常采用手術治療[1,2]。本研究旨在探討手術治療重癥急性胰腺炎的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象66例重癥急性胰腺炎患者，所有患者均符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的急性胰腺炎診斷標準及分型標準，包括男性39例，女性27例；年齡17～55歲，平均（30.5±5.7）歲。發病原因包括膽道梗阻31例，過量飲酒12例，暴飲暴食11例，高脂血癥5例，其他原因7例。所有患者均經腹部B超檢查發現胰腺模糊不清、腹腔大量積液、腸管擴張伴腸腔內積液；在手術前給予禁食、鼻胃管減壓，解痙止痛，抑制胰腺外分泌以及抑制胰酶活性，抗感染，營養支持，糾正水電解質以及酸堿平衡紊亂、抗休克等治療。

1.2 手術方法手術內容包括清除壞死組織、胰腺被膜減壓、胰床壞死引流。手術步驟及注意事項如下：①廣泛切開胰腺被膜以及胰周后腹膜，盡最大量地清除壞死組織，但是為防止局部出血，手術者不宜強行剝離邊緣不清以及與周邊組織連接緊密的壞死組織。②手術者應逐一結扎可疑出血的胰腺組織或血管，直至創面無活動性出血為止。③為降低腹腔內高壓，手術者應給予患者胰床引流及灌洗，具體操作應先構建胰床灌洗系統。手術者在患者胰腺的下緣、上緣對向性放置兩根雙腔負壓引流管。手術者在患者的左側結腸旁溝、網膜孔外側、膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹等處用硅膠管進行引流，并給予患者空腸造瘺；但值得注意的是，如果患者因腹腔內高壓而導致關腹困難時，可給予患者部分創口敞開以及煙卷引流。在手術后，手術者應用慶大霉素、甲硝唑、生理鹽水按一定比例配制灌洗液，用上述灌洗液每天給予患者灌洗3～4次。為確保管道通暢，胰床灌洗系統的兩根雙腔負壓引流管可以輪流作為灌出管、灌入管。

1.3 儀器及試劑淀粉酶檢測儀器為日本奧林巴斯公司生產的Olympus-2700全自動生化分析儀，試劑為北京利德曼生化技術有限公司生產的淀粉酶（速率法）試劑盒。白細胞計數檢測儀器、試劑為深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的BC-5500型全自動血細胞分析儀及其配套試劑。

1.4 統計學分析所有數據均采用 SPSS16.0統計軟件進行分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后各指標均值的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療效果66例重癥急性胰腺炎患者，治愈63例，治愈率為95.5%；3例死亡，病死率為4.5%。死亡原因包括多器官功能衰竭2例，急性呼吸窘迫綜合癥1例。

2.2 治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶的比較63例治愈的重癥急性胰腺炎患者，手術后第3天的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞計數顯著低于治療前，治療前后相比差異有極其顯著的統計學意義（P＜0.01）。結果見表1。

表1 治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶的比較(±s)

3 討論

到目前為止，急性胰腺炎的發病機制尚未完全明確。正常情況下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指腸內被來自膽汁、十二指腸液的腸激酶活化生成胰蛋白酶，后者具有消化蛋白質的作用。但在某些病理情況下，膽汁、十二指腸液逆流進入胰管，導致胰管內壓力升高，從而使胰腺腺泡破裂，胰液外漏，大量胰蛋白酶原被活化成胰蛋白酶，后者進一步活化磷脂酶A、彈性蛋白酶等。磷脂酶A、彈性蛋白酶這兩種物質在急性胰腺炎的發病過程中產生了十分重要的作用，前者在活化后可以分解線粒體膜、細胞膜上的甘油磷脂為溶血卵磷脂，溶血卵磷脂又可以溶解破壞胰腺細胞線粒體膜、細胞膜上的脂蛋白，從而導致胰腺細胞壞死，并引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死[3]；后者在活化后可以溶解彈性組織，如破壞胰腺導管、血管壁，使胰腺充血、出血、壞死等[4]。

不同類型的急性胰腺炎，其治療方式不一致，因此在臨床上我們應嚴格掌握急性胰腺炎患者的手術指征。本研究中，我們采取的手術指征如下：患者經合理支持治療，而病情進一步加重；診斷不明確的患者；繼發胰腺感染的患者；合并膽道疾病的患者。此外，手術時機也應值得臨床重視，早期急性胰腺炎患者不宜進行手術治療，這主要是因為早期急性胰腺炎患者會釋放大量的炎性細胞因子，此時對患者進行手術可以加重對患者機體的損害，增加患者術后的病死率；而如果手術時機過晚，又易出現致死性并發癥，如多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥等。因此，經過1～1.5d的內科治療后，如果患者病情仍然不斷加重，應考慮給予手術治療。

[1]Sateesh J,Bhardwaj P,Singh N,Effect of antioxidant therapy on hospital stay and complications in patients with early acute pancreatitis:a randomised controlled trial[J].Trop Gastroenterol,2009,30(4):201-206.

[2]Pupelis G,Plaudis H,Grigane A,Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis:6-year experience[J].HPB(Oxford),2007,9(4):295-301.

[3]Camargo EA,Ferreira T,Ribela MT,Role of substance P and bradykinin in acute pancreatitis induced by secretory phospholipase A2[J].Pancreas,2008,37(1):50-55.

[4]Kapetanos D,Kokozidis G,Kinigopoulou P,The value of serum amylase and elastase measurements in the prediction of post-ERCP acute pancreatitis[J].Hepatogastroenterology,2007,54(74):556-560.