全胃切除Roux-en-Y吻合對胃癌合并2型糖尿病術后血糖的影響

阮翊 王勇 武洋

胃癌在全球是發病率為第四位、死亡率為第二位的惡性腫瘤，其基本治療原則是以根治性手術為主要手段的綜合治療。糖尿病成為嚴重危害人類健康的慢性疾病之一，隨著人們生活水平的提高，其發病率也在逐年增加，其中絕大多數為2型糖尿病。治療胃癌的同時使患者的糖尿病得到改善，將是外科醫生的最佳選擇。本文回顧2004年7月至2011年6月因胃癌在平頂山中平能化醫療集團總醫院行全胃切除的2型糖尿病患者且術后血糖隨訪資料完善的46例患者。均行根治性全胃切除術，采用Roux-en-Y吻合。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2004年7月至2011年6月因胃癌在我院行全胃切除其中2型糖尿病患者且術后血糖隨訪資料完善的46例患者。其中入院前應用藥物控制血糖的31例，未應用藥物控制血糖的15例。術前胃鏡病理診斷明確，且無遠處轉移。男19例，女27例。年齡36～75歲。糖尿病病史1～15年。體重指數(BM I)19～31 kg/m2。按照美國糖尿病協會(ADA)的診斷標準［1］:空腹血糖 ＞126 mg/dl(7.0 mmol/L)或隨機血糖＞200 mg/dl(11.1 mmol/L)確診2型糖尿病;患者有確切的糖尿病史并在術前仍進行內科治療。

1.2 手術方法 行全胃切除淋巴結清掃后，封閉十二指腸殘端。于屈氏韌帶下20 cm處切斷空腸，遠端空腸自結腸前與食管行端側吻合，距吻合口下約40～50 cm空腸與近端空腸行端側吻合。術后病理均為進展期胃癌，均常規行術后化療，及定期門診復診，入院化療前后及門診復診獲得空腹血糖隨訪資料。

1.3 觀察指標 觀察入院前未應用藥物控制血糖患者的術前和術后一周，術后一月，術后三月，術后半年，空腹血糖的變化。分析兩亞組患者術后糖尿病改善的情況。依據美國ADA糖尿病療效判斷標準［1］:治愈，正常 FPG，正常 HbA1c，并且不需要藥物治療;改善，血糖下降＞1.39 mmol/L，HbA1c下降＞1%及藥物治療量減少一半;無效，FPG和HbA1c沒有下降，藥物治療量沒有減少。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件包用單因素方差分析比較入院前未應用藥物控制血糖的全胃切除患者入院時，術后一周，術后一個月，術后三個月，術后半年空腹血糖變化情況。

2 結果

入院時未應用藥物控制血糖的行Roux-en-Y吻合組的15例患者術后一周，一個月，三個月，半年的空腹血糖均比入院時明顯降低，統計學有顯著性差異(P＜0.001)，見表1。15例患者術后半后糖尿病均達到改善。糖尿病治愈13例。而術前應用藥物治療的31例患者中有29例術后半年后糖尿病均達到改善，糖尿病治愈23例，全組患者糖尿病改善為95.7%，治愈率78.3%，見表2。

表1 入院前未用藥物控制血糖患者術后血糖變化(mmol/L)

表2 Roux-en-Y吻合對糖尿病的治療情況(例)

3 討論

糖尿病患者的發病率逐年升高，胃癌合并2型糖尿病需行全胃切除的患者也逐年增加，外科醫生在治療胃癌的同時，也需要考慮2型糖尿病治療。歐美等國家在對減肥手術進行術后隨訪、觀察時發現，手術不但減輕了患者的體重，還使其中合并有糖尿病的大部分患者的糖代謝紊亂得到治療［2］，其中尤以胃轉流術效果最為明顯［3］其中的機理引起了醫學界的廣泛研究。目前認為主要機理可能為［4-8］:①胃部分或全部切除后食物的攝入與吸收減少，胰島素的負荷量減輕;患者的體重減輕減少了胰島素抵抗;患者的體重減輕使肌肉內胰島素受體表達增加和脂聯素水平升高，增加胰島素的敏感性，減輕了高血糖對胰腺B細胞的糖毒性，改善胰島B細胞功能。②手術改變了腸-胰島素軸，使胃腸激素如胰升糖素樣肽-1(GLP-1)、葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)等的分泌發生變化，從而改善糖代謝。目前多數學者認為后者是最主要的機理。本組46例患者僅兩例糖尿病病程超過10年的老年患者術后糖尿病情況改善不明顯，未達到改善的標準。入院前未用藥物控制血糖患者組的糖尿病的病程較短，改善率達100%，治愈率達80.6%。研究顯示:患者年齡≤65歲;患者T2 dM的病程≤15年;患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2的患者術后血糖控制更好［9］。

Roux-en-Y吻合和間置空腸吻合是全胃切除術后最常見的兩種消化道重建方式，盡管Roux-en-Y吻合后食物不經過十二指腸及空腸上端，沒有間置空腸符合人體生理，但對于合并2型糖尿病患者，可使患者術后空腹血糖顯著下降，本組患者2型糖尿病改善率達95.7%。有78.3%的患者糖尿病得到了治愈。

總之，全胃切除行Roux-en-Y吻合，對胃癌治療的同時能對2型糖尿病治療達到很好的療效，是較佳的手術方式。

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