宮角妊娠10例的診治體會

趙雪飄

宮角妊娠是指受精卵種植于子宮角部并在此生長發(fā)育，宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠不同，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長，而不是向間質(zhì)部發(fā)育。張惠萍，劉燕等［1］在B超下對于宮角妊娠進(jìn)行了診斷分類:①孕囊型:妊娠囊位于一側(cè)膨大的宮角內(nèi)部，呈圓形或類圓形與子宮內(nèi)明顯延續(xù)。②破裂型:宮角探及團(tuán)塊狀回聲，腹腔探及大量游離無回聲。③混合型:宮角部可見混合包塊內(nèi)部不均勻，使兩側(cè)宮角不對稱。宮角妊娠不屬于異位妊娠［2］。現(xiàn)將我院2006～2011年收治10例的宮角妊娠病例進(jìn)行分析，總結(jié)宮角妊娠的診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年～2011年我院共收治10例宮角妊娠病例，年齡28～36歲，平均32歲，其中均為多次妊娠，妊娠最多的達(dá)五次，剖宮產(chǎn)2例，已生育者6例，有流產(chǎn)史者8例，占80%，有異位妊娠史者為2例，其中10例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間45～150 d不等，入院時表現(xiàn)為陰道少量流血2例，下腹痛者2例，腹痛合并陰道流血者4例，無自覺癥狀者B超檢查發(fā)現(xiàn)1例，中期妊娠流產(chǎn)1例胎兒娩出后胎盤不娩出，清宮時鉗夾不到胎盤組織，剖腹探查發(fā)現(xiàn)胎盤滯留在左側(cè)宮角，預(yù)剖開膨大宮角手取胎盤并楔形切除修補。

1.2 輔助檢查 10例患者中除1例中期妊娠流產(chǎn)，胎兒娩出后胎盤未能娩出，剖腹探查確認(rèn)外，其余9例均行B超檢查，其中3例為孕囊型，妊娠囊位于一側(cè)膨大宮角內(nèi)部呈圓形或類圓形，與子宮內(nèi)膜延續(xù)，其中4例為混合型宮角部可見混合回聲包塊與間質(zhì)部妊娠不好區(qū)分，宮腔鏡及腹腔鏡下確診，2例擬異位妊娠B超示附件包塊伴腹腔內(nèi)出血，急診手術(shù)探查確診，術(shù)后診斷破裂型宮角妊娠。其中10例患者的血β-HCG均為陽性。

1.3 治療10例患者中，其中3例孕囊型患者，均行米非司酮配伍米索前列醇后在B超監(jiān)視下清宮，均保守治療成功。1例因流產(chǎn)胎盤滯留行剖腹探查，宮角楔形切除術(shù)，2例因腹腔內(nèi)出血多急診剖腹探查，4例行腹腔鏡下宮角楔形切除宮角修補術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 診斷 通過病史、癥狀、體征、血β-HCG及B超探查等，可協(xié)助診斷。宮角妊娠臨床少見，本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①有腹痛，子宮不對稱地增大，以后可發(fā)生流產(chǎn)或足月經(jīng)陰道分娩。②子宮一側(cè)角擴(kuò)大，可以破裂或不破裂，將圓韌帶推向外側(cè)。③胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角，符合上述任何一項可考慮宮角妊娠。B超對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠具有一定的診斷意義，兩者聲像圖特點如下:宮角妊娠在子宮內(nèi)膜線消失或即將消失的同時探及，妊娠囊或妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，其周圍有完整較厚的肌壁層，間質(zhì)部妊娠在妊娠囊或妊娠包塊周邊僅有間斷薄肌導(dǎo)圍繞，其內(nèi)側(cè)緣接近宮腔內(nèi)膜，但并不與之相延續(xù)，存在長短不等的距離2～7 mm［3］。確診宮角妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)病理。

2.2 治療

2.2.1 如在早期妊娠時已明確診斷宮角妊娠，胚胎存活，一般情況良好，患者要求保胎可嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生破裂或流產(chǎn)及時手術(shù)探查，極少數(shù)患者可妊娠至足月。

2.2.2 宮角妊娠早期明確診斷不要求保胎的患者，可予米非司酮配伍米索前列醇藥流后B超下清宮，本組病例中3例此種患者均治療成功。

2.2.3 有急性失血癥狀的患者可考慮急診剖腹探查，手術(shù)以宮角的楔形切除為主，宮角修補術(shù)，必要時可考慮切除子宮挽救患者患者生命，本組患者中一例中期流產(chǎn)后胎盤滯留，急診剖腹探查，術(shù)中見，子宮左側(cè)角部膨隆，紫藍(lán)色，子宮不對稱增大，并將圓韌帶推向外側(cè)術(shù)中行宮角楔形切除愈后良好。

2.2.4 隨著超聲診斷技術(shù)的普及和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，對宮角妊娠可行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，腹腔鏡下宮角切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療，宮腔鏡下手術(shù)等治療方法［4］。

2.2.5 介入治療也是藥物治療一種形式，直接將MTX注射到胚胎組織周圍，增加局部血藥濃度殺死胚胎。

3 討論

宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠，臨床上較為少見，嚴(yán)格意義上說，它不屬于異位妊娠的范疇，通過病史癥狀、體征、血β-HCG結(jié)果有助診斷，隨著超聲診斷水平的提示，超聲對宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠有一定的鑒別診斷意義，綜合分析各病的特點，據(jù)發(fā)現(xiàn)病情早晚及臨床癥狀等選擇不同的治療方法，一般預(yù)后良好，能夠早期診斷對本病的愈后有一定意義，早期發(fā)現(xiàn)孕囊型患者，藥物流產(chǎn)配合B超監(jiān)視下清宮即可達(dá)到良好的治療效果，宮角妊娠破裂時，由于宮角部血供豐富，腹痛及休克癥狀較重，需在積極抗休克的同時急診手術(shù)，術(shù)后病理是確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡下宮角楔形切除或孕囊切開清除修補術(shù)，對腹腔內(nèi)出血少的患者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，而受到醫(yī)患雙方的青睞，是值得提倡的一種治療方法，當(dāng)然此種方法要有良好的設(shè)備及熟練的腔鏡操作技術(shù)為基礎(chǔ)。

［1］張惠萍，劉燕，蔣業(yè)忠.宮角妊娠與輸尿管間質(zhì)部異位妊娠的超聲診斷.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(12):1154-1156.

［2］李娟清，石一清.輸卵管妊娠與其它部位以異位妊娠的鑒別診斷.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(6):324.

［3］葛暉，丁中，陳寒.經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠.臨床超聲學(xué)雜志，2007，9(11):671-673.

［4］Pal.B，Akinnfenwao，Harrington.k.Hysteroscopic.managmenr of cornual ectopic Pregnancy.BJOG，2003，110:879-880.