奧扎格雷鈉及還原型谷胱甘肽治療老年急性一氧化碳中毒的療效

劉子良

急性一氧化碳中毒致全身缺氧引起神經系統損傷，老年患者因機體代謝水平低下、細胞對損傷修復能力差，大部分合并動脈粥樣硬化等因素更容易造成明顯的身心功能障礙。這個研究報告奧扎格雷鈉對老年急性一氧化碳中毒治療作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008年6月至2011年6月收治老年既往無嚴重慢性病的中、重度急性一氧化碳中毒患者，分為治療組及對照組。先選一名治療組患者，然后根據患者神經精神癥狀結合年齡、體質、全身癥狀如血壓、心臟及呼吸情況，選取一名病情嚴重程度與之相當的患者作為一名對照組患者，由此產生治療組、對照組各17名患者。

1.2 治療方法 兩組均常規及早按療程應用高壓氧、吸氧、脫水、降顱壓、保護腦組織及支持治療。治療組加用奧扎格雷鈉80 mg，每天一到兩次;加用還原型谷胱甘肽1.2～1.8，1次/d。10～15 d一療程。

觀察指標 兩組患者均每天評定格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，兩周時統計格拉斯哥昏迷量表評分大于12分的人數(Glasgow)，第20～30天的日常生活活動(ADL)能力，標準化的軀體ADL(PADL)評定用Barthel指數，第20-30天的簡易智力測驗應用上海修訂簡明精神狀態檢查量表(MMSE)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療轉歸所有患者均存活，選取入院第5天時的GCS評分，治療組(12.35±2，61)分，對照組(11.00±2.94)分，P ＞0.05;兩周時GCS大于12的例數，治療組12例，對照組9例，其中治療組達GSC達12需要的天數(2.18±1.09)d，治療組為(3.00±1.34)d，P＜0.05;第20～30天時治療組 Barthel指數(70.89±28.58)d，對照組(62.65±26.29)d，P ＜0.05;第20～30天時MMSE表治療組(25.06±3.86)d，對照組2(2.94±4.80)d，P＜0.05。治療組在Glasgow兩周時 GCS大于12的例數、Barthel及MMSE均有顯著差異。

3 討論

一氧化碳中毒的機制為一氧化碳與氧氣競爭，生成大量的COHb，導致組織缺氧。因中樞神經系統對缺氧最敏感，而引起腦缺氧、腦血液循環障礙、腦水腫［1］，繼而引起昏迷。本組患者為中度以上急性一氧化碳中毒并已出現昏迷，昏迷者考慮腦缺氧所致。

腦水腫主要是由急性缺氧而引起的腦組織急劇腫脹，高壓氧仍然是最主要治療方法。另一方面，中重度一氧化碳中毒致缺氧及再灌注損傷造成全身炎癥反應，血管內皮細胞(EC)作為受損靶細胞極易引起損傷。常態下EC具有抗凝血作用，具體機制很復雜，包括1、蛋白C、蛋白S徑路;2、ATIII徑路等。在應激狀態下機體天然抗凝血能力大大減弱，同時促凝血徑路增強，大致有1、抗凝血因子下行調節減少，促凝血因子因EC受致病性刺激增多;2、凝血素活化;3、致病刺激下產生另外2種促凝血因子VWF及PAF等。以上機制作用EC，抗凝徑路的抑制，促凝血徑路的增強，EC失去抗凝促凝平衡，平衡移向促凝狀態。同時血管內皮細胞腫脹、損傷，誘使血小板聚集。血小板聚集過程中釋放溶血溶脂酸(LPA)，后者作為一種細胞間磷脂信使對進一步促進血小板聚集具有級聯放大效應，具有很強的致血栓作用。同時EC受損致動脈痙攣，血管通透性增加均可致微血栓形成，這成為ACOP中重度患者的病理機制之一，也是遲發性腦病目前較公認的致病原因［2］。

奧扎格雷鈉為高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過抑制血栓烷A2(TXA)的產生及促進前列環素(PGI2)的生成而改善兩者間的平衡失調，具有抗血小板聚集和擴張血管作用。能抑制大腦血管痙攣，增加大腦血流量，改善大腦內微循環障礙和能量代謝異常，從而改善大腦局部缺血癥狀和腦血栓患者的運動失調。還原型谷胱甘肽是含巰基的三肽，主要存在于細胞質中，在多種細胞生化功能中起作用。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內三羧酸循環及糖代謝。它能激活體內的自由基結合，促進易代謝的低毒化合物的形成，對部分外源性毒性物質具有減毒作用。在一氧化碳中毒治療中還原型谷胱甘肽抗自由基，減輕EC損傷。

從本研究看第5天GCS評分兩組間無差別，GCS評分達12以上人數均差別顯著，Barthel指數及MMSE差別顯著。實驗組在日常生活能力及智力均恢復更好。因為一氧化碳中毒的主要機制為一氧化碳與氧氣競爭，生成大量的COHb，導致組織缺氧。因中樞神經系統對缺氧最敏感，缺氧致細胞內ATP耗竭，鈉泵運轉功能減低，鈉離子積聚過多，從而發生細胞內水腫，腦血液循環障礙，繼而引起昏迷。所以高壓氧、脫水降顱壓及腦保護劑為各年齡組患者最主要治療。而貌似健康的老年患者有相當部分有心腦血管動脈硬化，高血壓及胰島素抵抗等危險因素，較其他年齡組患者更易引起血栓。此時血栓形成、動脈痙攣也成為一氧化碳中毒診治中不可忽視的方面。多篇文章報道一氧化碳中毒患者出現腦血栓或心肌梗死等并發癥。所以對老年一氧化碳中毒患者積極的血栓防治是必要的。但是血栓的診斷比較困難，第一患者因缺氧神經系統本身有損傷，與血栓引起神經系統損傷癥狀類似，即使治療中新出現癥狀亦難以與疾病進展相鑒別，對于深度昏迷患者血栓更難從癥狀上發現。第二血凝指標PT/APTT/FIB/TT并不一定有較大改變，腦CT檢查因患者有缺氧腦水腫，難以早期發現低密度病灶。所以早期抗栓治療將是一種經驗治療。下一步應研究治療引起出血情況。應注意出血的防治，主要還是從癥狀、化驗及腦CT上發現出血證據。

［1］高春錦.急性一氧化碳中毒及其遲發性腦病的診斷和治療展望.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2002，9(3):133-134.

［2］史潔，朵振順.溶血磷脂癥與缺血性腦血管病.國外醫學腦血管病分冊，2004，12(3):227-230.