腺苷負荷下經胸超聲法評價冠脈支架術對CFR的影響

秦悅洋 胡月飛 朱紅 張旭 劉志軍

冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve CFR)即冠脈最大充血反應時(擴張時)冠脈峰值流速與靜息時冠脈峰值流速的比值。反映了冠脈循環的潛在儲備能力［1］。目前國內外公認測定冠脈及CFR的金標準為冠脈內導絲多普勒測量(ICD)即在行冠脈造影時將多普勒導絲直接置于冠狀動脈內測量其血流速度，并與冠脈造影進行對照，其結果準確可靠。但為一有創性方法，患者難以接受，且僅在冠脈造影時方可進行，費用昂貴。使其臨床應用上受到限制［2］。經胸超聲法(TTDE)測定左冠狀動脈前降支遠端血流具有無創、簡便、安全可行、費用低及可重復性強的優點［3］。本研究應用腺苷負荷下經胸超聲心動圖，觀察僅有前降支狹窄的冠心病行支架術的患者，探測CFR在支架術前、后的改變，探討其變化的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2011年9月至2012年12月在黑龍江省醫院心內科住院的冠心病患者38例，經冠脈造影證實僅有前降支單處病變，男30例，女8例，年齡41～74歲，其中心絞痛32例，陳舊性心梗6例。除外合并Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、高血壓(收縮壓＞200 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg)及低血壓(收縮壓＜90 mm Hg)的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器美國GE ViVid 7型彩色多普勒儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。Siemens數字造影機及相應的計算機分析系統。腺苷注射液由沈陽光大制藥廠生產。

1.2.2 方法 ①PTCA及支架置入術:采用常規Judkins法行冠脈造影，狹窄程度≥70%者即按標準方法行PTCA術及支架置入術(NIR及AVE支架)。所有患者狹窄的病變均在冠狀動脈左前降支。術中心電及血壓連續監測。②血流速度及冠脈血流儲備(CFR)的測定:患者在支架術前24 h、術后72 h內及術后隨訪時行超聲心動圖檢查，顯示左室長軸切面、探頭按順時針方向稍做旋轉，顯示清晰的彩色血流信號后，測定靜息時冠脈峰值流速(bPDV);經靜脈注射腺苷(0.14 mg/kg/min)，持續3 min，記錄最大充血反應狀態下的血流頻譜，計算最大冠脈擴張時血流速度的與安靜時血流速度的比值。所用資料取至少3個心動周期的平均值作為實驗結果。③CFR為靜脈推注腺苷后，最大冠脈擴張時舒張期血流峰速(bPDV)與安靜時舒張期血流峰速(hPDV)之比值(即(coronary flow reserve CFR)。

2 結果

2.1 38例患者成功檢測到左冠脈前降支遠段的血流，并記錄到冠脈血流舒張期頻譜，血流及頻譜顯像成功率為100%。

2.2 經靜脈注射腺苷后的副反應:患者有呼吸增快、面色緋紅、頭暈等，上述副反應在腺苷停止注射后1～2 min內消失，不需要藥物治療(表1)。患者心率、血壓均無明顯變化。

表1 經靜脈注射腺苷后的副反應

2.3 38例患者冠造結果 患者都為冠狀動脈左前降支病變，均置入支架一枚，都成功。病變左冠脈前降支術前、后狹窄率(平均%DS)的變化及最狹窄處管徑(MLD)及血流動力學參數的變化參見表2。置支架術前、術后血壓、心率的變化無顯著性意義(P＞0.05)。

2.4 把CFR≥2.0作為CFR正常的標準，將本研究的病例分為兩組:CFR受損組與CFR未受損組。CFR受損組74%(28/38)術后CFR恢復正常，26%(10/38)術后CFR仍未恢復。CFR未受損組術后CFR與注射腺苷后血流峰速度(hPDV)與術前比較明顯增高，而安靜時血流峰速度(bPDV)無顯著變化。CFR受損組與CFR未受損組比較，術后安靜時血流峰速度(bPDV)明顯升高［(1.93±0.26)m/s對(1.29±0.19)m/s，P＜0.01］，提示置入支架術后患者的CFR減低與支架術后安靜時血流峰速度(bPDV)的增高有關.

表2 CFR受損組與未受損組冠脈支架術前后造影冠脈血流改變及血流峰速比較()

表2 CFR受損組與未受損組冠脈支架術前后造影冠脈血流改變及血流峰速比較()

注:HR為心率;%DS為冠脈狹窄率;MLD為最狹窄段直徑;bPDV為安靜時冠脈舒張期最大血流速度;hPDV為注射腺苷后最大冠脈擴張時血流峰速;MAP為平均動脈壓;CFR為冠脈血流儲備。同該組同術前比較，*P＜0.05;同CFR受損組相應數據比較，ΔP＜0.01

組別 HR(次/min) MAP(mm Hg) %DS MLD(mm) bPDV(m/s) bPDV(m/s)CFR CFR 受損組術前 64±7 82±8 87±12 0.83±0.32 0.25±0.09 0.48±0.21 1.29±0.19術后 65±8 81±7 -6±10* 3.41±0.29* 0.31±0.11 0.68±0.13* 1.93±0.26*Δ CFR未受損組術前 65±13 86±8 81±8 1.21±0.25 0.24±0.12 0.47±0.20 1.49±0.28術后 64±9 81±9 -5±11* 3.58±0.49* 0.25±0.10 0.95±0.30* 3.32±0.69*

3 討論

近年來，超聲診斷儀器的不斷改進，已可以成功的顯示經胸探測冠脈遠端的血流，與腺苷負荷試驗相結合，使達到冠脈最大擴張充血狀態后，可評價冠脈的血流儲備。Akasaka等［4］研究表明，CFR與冠脈內導絲多普勒測量(ICD)測量的CFR具有較好的相關性，說明應用冠脈血流儲備CFR可以用來評價冠脈內血流。本研究探測左冠脈前降支遠段的血流，該部位的冠脈血流與聲束方向接近平行，是經胸探查冠脈最易顯示的節段，測量誤差小。注射腺苷后，因冠脈阻力血管的擴張，冠脈阻力降低而使冠脈血流量增多。

本研究結果表明，支架術后近期注射腺苷后最大冠脈擴張時血流峰速有增加的趨勢，但兩者差異沒有顯著性的意義。術后約74%患者(CFR未受損組)CFR恢復至正常水平。26%患者(CFR受損組)置入支架術后，CFR未恢復正常。CFR受損組支架植入術后安靜時冠脈血流峰速較CFR未受損組明顯提高，作者認為CFR受損組患者支架置入術后CFR仍較低可能同術后安靜時的血流峰速增加有關。PTCA及支架術后安靜時冠脈血流峰速增加是CFR降低的原因，至于安靜時冠脈血流峰速增加的確切原因，目前還不明確。可能同下列原因相關:①冠脈微循環失調。②術后心外膜動脈血管的收縮。③擴血管藥物的影響。但本研究的患者用藥相同，所以擴血管的藥物的應該沒有影響。因此，安靜時冠脈血流峰速的增加可能與冠狀動脈張力的異常調整相關。

總之，經胸超聲心動圖腺苷負荷下測定冠脈血流儲備有無創、簡便、安全可行、費用低及可重復性強的優點，可作為冠脈造影前的較為可靠的篩選方法。

［1］Jeremias A，Filardo SD，Whitbourn RJ，et al.Effects of intravenous andintracoronary adenosine 5'-triphosphate as compared with adenosine oncoronary flow and pressure dynamics.Circulation，2006，101:318-323.

［2］Paraskevaidis IA， Tsiapras DP， Kyriakides ZS， et al.Transesophageal Doppler evaluation of left anterior descendingcoronary artery angiography.Am J Cardiol，2003，80(16):947-951.

［3］楊婭，Bartel T，王新房，等.冠狀動脈血流儲備的經胸多普勒超聲心動圖探測與冠狀動脈內多普勒血流測量的對照研究.中華超聲影像學雜志，2002，11:325-328.

［4］Akasaka T，Yoshida K，et al.Noninvasive assessment of coro-nary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior de-scending coronary artery by Doppler echocardiography.Comparisonwith inva-sive technique.J Am Coll Cardiol，2004，32(12):1251-1259.