循證護理在經口氣管插管途徑肺部并發癥中的應用

李小芳

循證護理(Evidence-based nursing,EBN)是指護理人員準確地運用現有的科研結論為基礎，根據患者的具體情況，結合護理人員的臨床經驗綜合考慮，選用最好的護理措施，給以患者最佳護理。其核心就是運用現有最新、最好的科學證據為服務對象提供優質服務[1]。呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pne-u monia，VAP)是ICU機械通氣患者最常見的感染并發癥，有報道顯示在ICU發生感染的患者中VAP高達47%，病死率達20%～70%[2]。

加強機械通氣患者的護理，是預防該病發生、降低病死率的最重要的措施。2009年5月～2010年7月我們將循證護理運用于呼吸機相關性肺炎的預防和護理實踐中，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科同期行經口氣管插管機械通氣的患者為研究對象，入選標準：①氣管插管前未曾使用抗生素、免疫抑制劑；②氣管插管前無呼吸道感染；③經口氣管插管行機械通氣時間5d；④病情好轉拔管后改為雙腔鼻導管吸氧。符合條件者76例，男52例，女24例，年齡22～68歲，平均(52.95±13.04)歲。顱腦損傷34例，腦出血12例，有機磷農藥中毒26例，心肺復蘇4例。隨機分成實驗組和對照組各38例。兩組患者最初肺部體征、檢查及一般臨床特征差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 VAP的診斷標準

VAP臨床診斷標準[3]：X線胸片出現新浸潤陰影或原有浸潤影擴大，合并下述至少2項：(1)體溫＞38.3℃；(2)WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；(3)分泌物呈膿性，或下呼吸道分泌物有新的培養結果，或排除其他原因的血培養陽性。

1.3 臨床觀察指標

所有患者均在入院時行VAP相關診斷檢查，采用臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infecIion score，CPIS)系統。CPIS評分由體溫、白細胞計數、分泌物、氣體交換指數、X線胸片浸潤影及氣道吸出物細菌培養情況等6個變量組成。由專人負責分別對插管后第1,2，3，5dCPIS評分，減少觀察者偏倚的發生。同時比較兩組氣管拔管時間，VAP發生率。

1.4 循證方法

1.4.1 回顧性研究尋找護理問題 查閱2008年5月～2009年5月我科收住行氣管插管機械通氣的患者的病歷及護理記錄150份，結合患者的情況歸納并確定具體的、待回答的護理問題。

1.4.2 查閱文獻收集證據 通過查閱文獻分析經口氣管插管發生VAP的原因，查閱近五年來主要相關期刊文獻共120篇，收集相關證據23項并給以循證處理。

1.5 統計學方法

2 循證護理的應用

回顧傳統護理方法、查閱最新期刊文獻、結合科室和病人特點從口咽部的護理、有效的吸痰、控制胃肺返流，減少交叉感染等方面進行循證護理。

2.1 口咽部的護理

上咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因[4]，經口氣管插管妨礙會厭關閉可造成口咽部細菌下移而提高VAP的發生率。早發性VAP(MV＜5d)多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關[5]。

研究組對病人行口腔護理前先行吸痰操作，再用0.5%聚維酮碘行口鼻沖洗并吸盡，對照組直接采用生理鹽水進行口鼻咽腔沖洗吸盡，兩組均給以更換消毒牙墊，妥善固定氣管插管和牙墊，最后檢查氣管插管氣囊壓力是否合適，協助患者取舒適臥位,每日三次。實驗組采用0.5%聚維酮碘的殺菌效果不受pH值影響，免去了測口腔pH值這一煩瑣的操作程序，利于護理工作的展開。

2.2 有效吸痰

吸痰是機械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要護理技術。有文獻證實過于頻繁的吸痰不利于肺的順應性同時過多的侵襲性操作增加了損傷和感染的機會從而增加了VAP發生的可能，應主張以“必要時”吸痰，指證為：在呼吸機氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音，動脈血氧飽和度降低，發生頻繁嗆咳，意識清醒病人自訴有痰或在床旁聽到痰鳴音時立即吸痰[6]。實驗組采用按需吸痰，同時對于濕化不全的有痰液黏稠度增加或痰痂形成的患者行吸痰前給以組方臨時濕化[7]，配方為：N-乙酰半胱氨酸100mg+肝素10mg+生理鹽水3.8ml+5%NaHCO34ml+10%NaCl ml。吸痰前行膨肺技術[8]。對照組給以每2h按時吸痰，痰液粘稠或者結痂時給以生理鹽水臨時濕化。兩組患者吸痰前均給以翻身和肺部叩擊。

2.3 控制胃肺返流

留置胃管對食管下端括約肌收縮關閉不利，易導致胃食管返流，劉明華等指出遲發性VAP(MV＞5d)多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸入有關，且致病菌多為耐藥菌[9]。ICU中的患者病情比較危重，常給予H2受體阻滯劑或制酸劑預防應激性潰瘍,在明顯降低應激性潰瘍發生率的同時造成胃液堿化,胃腔細菌明顯增加[10]。循證護理小組為預防危重患者應激性潰瘍出血，按醫囑給以用硫糖鋁代替制酸劑或H2受體阻滯劑，對照組給以常規制酸劑或H2受體阻滯劑藥物治療。兩組患者均取半臥位床頭抬高30～45°，采用輸液泵進行可控式胃腸營養，每班檢測胃殘余量。鼻飼中和鼻飼后30min內盡可能保持病人的體位相對穩定，盡量避免翻身、扣背、吸痰。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，遵醫囑給予胃腸蠕動的藥如：嗎丁啉等增加腸蠕動。

2.4 減少交叉感染

醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,吸痰操作前護士應按“七步洗手法”規范洗手，按無菌操作規范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。

呼吸機管路7d更換一次；呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，定期排空集水瓶。

嚴格控制探視時間和人員，每日探視一次，時間不超過30min,每次限制2人，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。

3 結果

對兩組氣管插管第1，2，3，5d進行CPIS評分如表1。

表1 兩組不同機械通氣時間CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同機械通氣時間CPIS評分比較（分，±s）

組別 例數 第1天 第2天 第3天 第5天實驗組 38 1.92±0.95 3.18±1.41 4.63±1.83 5.58±2.24對照組 38 1.97±0.89 4.03±1.95 5.66±2.42 7.08±2.48 t 0.24 2.18 2.09 2.77 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

實驗組最遲拔管時間為8.5d，對照組為10.6d，由表2結果顯示兩組拔管時間比較t=2.71，P＜0.01；兩組VAP發生率比較，x2=3.90，P＜0.05

表2 兩組氣管拔管時間，VAP發生率

4 討論

表1顯示，結果采用方差分析進行比較，氣管插管第二天開始實驗組和對照組的CPIS評分出現顯著差異（P＜0.05）；由表2結果顯示實驗組較對照組顯著提早了氣管插管拔管的時間，與傳統護理方法相比，實驗組患者VAP的發生率亦顯著低于對照組，說明循證護理強調用最佳的研究成果或證據用于指導臨床護理就可取得較好的護理效果。

本研究以科學護理為依據合理應用循證護理，采取了正確的口咽部護理和有效吸痰、防范性地控制胃肺返流、同時采取了嚴格的院內感染控制手段減少交叉感染等措施，使得護理質量得到提高。

5 小結

循證護理的展開不但能節省衛生資源和經費，加強護理人員對最新科學理論的學習意識，提升護理人員業務能力，同時保證了護理安全，促進了護理事業的發展，應得到積極推廣。

[1]宋敏,王鴻雁,王薇,等.循證護理在臨床的初步實踐[J].實用護理雜志,2002,8(6):57.

[2]Cason CL,TynerT,Saunders S,et a1.Nurses，implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the centers for disease control and prevention[J].Am J Crit Care,2007,16(1) :28—37.

[3]Torres A,Ewig S.Diagnosing ventilator-associated pneumonia[J].N Engl J Med,2004,350:433-435.

[4]邵振莉.PDCA循環管理降低呼吸機相關肺炎發生率的臨床觀察[J].中國實用護理雜志,2004,20(8A):6-7.

[5]Kollef M H.Epidemiology and risk fadtous for nosocom[J].Clin Chest Med,1999,20:653-670.

[6]高巖,皮紅英,李寧,等.不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系統順應性的影響[J].中華護理雜志,2005,40(8):570-572.

[7]劉傳玲,張玉華.循證護理在重型顱腦損傷肺部并發癥中的應用[J].中國實用護理雜志,2006,22(3):9.

[8]Denehy L .The manual hyper-infation in airway clearance[J].Eur Respir J,1999,14:958-965.

[9]劉明華,張慶玲,府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(1) :116-118.

[10]Bonten MJM,Weinstein RA.Infection conteol in intensive care units and prevetion of ventilator associated pneumonia[J].Semin Resp Infect,2000,15(4):327-335.

[6]李佩竹,譚守勇,陶曙,等.引入循證方法對社區流動人口結核病患者的護理干預[J].當代醫學,2011,17(20):120-121.