腰-硬聯(lián)合麻醉在老年全髖關節(jié)置換術的應用

楊少杰 豐暉

全髖關節(jié)置換術以老年患者居多，手術創(chuàng)傷大、失血多，又因老年人常合并慢性心肺疾病等，圍術期危險性較大。因而行全髖關節(jié)置換術時要求效果確切、麻醉平穩(wěn)。我院以往老年患者全髖關節(jié)置換術都采用連續(xù)硬膜外阻滯(EA)，存在誘導時間長和較難掌握合適的局麻藥劑量及麻醉效果不完善等缺點[1]。近年來,我們采用腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術，具有起效迅速，效果確切，用藥量小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，取得了良好效果。

本文旨在觀察腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于老年全髖關節(jié)置換術的麻醉效果的比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇70歲以上ASAⅡ級老年患者40例，隨機分為腰-硬聯(lián)合麻醉組(A組)和硬膜外麻醉組(B組)，每組20例。A組高血壓患者7例，COPD患者6例，糖尿病患者5例，高血壓合并糖尿病4例，心電圖異常11例；B組高血壓患者9例，COPD患者5例，糖尿病患者5例，高血壓合并糖尿病3例，心電圖異常10例，腦梗死后遺癥1例。

表1 椎管內用藥前后生命體征變化（±s）

表1 椎管內用藥前后生命體征變化（±s）

注：與注藥前比較，*P＜0.05 **P＜0.01

10 30 60 HR(次/分) A組 78.5±10.8 77.3±9.1 75.3±9.9 73.4±7.8* 73.5±8.0* 74.0±8.3*B組 80.4±10.2 79.9±9.0 77.2±8.5 72.3±8.0** 72.9±8.5** 74.2±8.4**SBP(kPa) A組 21.4±1.5 20.9±1.9 20.5±1.3 19.6±1.1* 19.8±1.4* 19.9±1.6*B組 21.2±1.7 21.0±1.4 20.4±1.5 17.6±1.2** 18.1±1.3** 18.6±1.5**MAP(kPa) A組 14.9±1.5 14.8±1.5 14.6±1.4 14.0±1.1* 14.3±1.2* 14.7±1.4*B組 14.7±1.7 14.7±1.6 14.3±1.3 12.8±1.1** 13.1±1.3** 13.5±1.6**SpO2(%) A組 98.9±0.9 99.1±0.8 99.1±0.7 99.1±0.7 99.2±0.6 99.1±0.6 B組 98.1±1.1 98.9±0.8 98.9±0.9 98.8±0.8 99.0±0.8 98.9±0.9組別 誘導前 誘導后（min）1 5

1.2 麻醉方法 術前用藥均以苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射。入手術室后開放靜脈，輸入平衡液，建立ECG、BP和SpO2監(jiān)測，面罩持續(xù)吸氧。A組：在L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針見腦脊液流出后注射0.75% 布比卡因0.12mg/kg，再置入硬膜外導管，改平臥位，如阻滯范圍在T11以下則給予3%氯普魯卡因5ml。B組：經(jīng)L1～L2間隙硬膜外穿刺置管成功后，注入試驗量3%氯普魯卡因3ml～4ml，如5min后無明顯血壓波動及全脊麻征象，再給予3%氯普魯卡因6ml～9ml。術中根據(jù)患者情況每間隔0.5h追加3%氯普魯卡因3ml～4ml。當血壓下降至基礎血壓的30%以上時，靜脈注射麻黃素10mg～15mg，如升壓效果不明顯給予小劑量多巴胺。若術中阻滯不全輔助應用芬太尼-氟派利多合劑1/4～1/2單位。

1.3 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測并記錄，麻醉前及給藥后1、5、10、30、60min的HR、SBP、MAP、SpO2，麻醉起效時間、局麻藥用量、輔助藥及血管活性藥使用例數(shù)。麻醉起效時間采用針刺法每分鐘測定一次。

2 結果

兩組患者年齡、手術類型、并存病比較無統(tǒng)計學意義。

A組誘導后10、30、60min HR、SBP及MAP均低誘導前（P＜0.05），B組誘導后10、30、60min HR、SBP及MAP均顯著低于誘導前（P＜0.01）（表1）。

A組麻醉起效時間、局麻藥用量明顯少于B組，A組輔助藥及血管活性藥使用例數(shù)均明顯少于B組（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組麻醉效果觀察（±s）

表2 兩組麻醉效果觀察（±s）

注：與B組比，**P＜0.01

組別 起效時間（min）局麻藥用量（ml）輔助藥使用例數(shù) 血管活性藥使用例數(shù)A組 3.6±2.1** 5.3±2.8** 1±0** 3±0**B組 8.5±3.6 15.6±4.5 9±0 12±0

3 討論

老年人全髖關節(jié)置換術既往常選硬膜外麻醉或全麻。由于老年人穿刺較困難且椎管狹窄，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，局麻藥用量也不易控制，致使麻醉管理困難[2]。術中鎮(zhèn)痛不全將會對老年患者的生理功能影響很大，特別是合并高血壓、冠心病者尤甚，同時又增加了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用率，很容易發(fā)生呼吸抑制和心腦血管意外。若選用全麻，其術后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)及血栓等并發(fā)癥。CSEA具有神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切、局麻藥用量少等優(yōu)點[3]；可以完全滿足手術的要求，其次血容量的擴充，阻斷了因創(chuàng)傷引起的應激反應，降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，在老年患者下肢手術中安全可行[4]。腰-硬聯(lián)合麻醉在老年全髖關節(jié)置換術的應用我們體會如下：①腰麻穿刺針采用較細的5號穿刺針，0.75%布比卡因按照0.12mg/kg給藥，避免了麻醉平面過高；②入室后即給予面罩吸氧，提高了患者的氧儲備能力；③開放靜脈輸入250ml平衡液后，給予膠體液輸入，擴充血容量，減少了血壓波動幅度。綜上所述，CSEA用于老年患者全髖關節(jié)置換術是安全可靠的。

[1]馬遂,趙俊.硬膜外阻滯和肺呼吸功能變化[M].國外醫(yī)學麻醉與復蘇分冊,1981,2(1):8-9.

[2]曹靈敏,李勝德,馬桂芳,等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應用[J].臨床麻醉學雜志,2004,207:742.

[3]江楠，黃文起，肖亮燦,等.腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學雜志,2000,16:623-624.

[4]張霞，朱躍坤.腰硬聯(lián)合麻醉在老年病人下肢手術中的應用[J].當代醫(yī)學,2010,16(10):93-94.