腹腔鏡手術治療30例肝膿腫的臨床分析

劉建國

肝膿腫是外科常見感染性疾病，其感染嚴重、急性危重、并發癥多、消耗大，若得不到及時治療死亡率高，主要表現為腹痛、發熱、全身中毒癥狀[1]。傳統治療肝膿腫的方法主要是剖腹切開置管引流，但其手術創傷大，復發率高，并發癥多，腹腔鏡手術治療肝膿腫具有創傷小、操作簡便、恢復好、療效高的優點，其適應證有擴大趨勢[2]。本研究已在探討腹腔鏡治療肝膿腫的方法、療效及臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2003年8月～2011年3月收治的30例肝膿腫患者，術后經膿液培養證實所有病例均為細菌性肝膿腫。其中男性18例，女性12例，年齡28～67歲（平均44.1歲）。術前經B超及CT顯示，單發膿腫21例，多發膿腫9例，膿腫總數38個，其中位于右肝后葉13個，右肝前葉11個，左肝內葉6個，左肝外葉8個；膿腫最小4cm，最大13cm。患者臨床表現為肝區持續性隱痛或鈍痛，伴寒戰、高熱、惡心、嘔吐、白細胞升高等全身膿毒癥狀，檢查發現肝腫大、肝區壓痛27例，叩擊痛7例，伴急性結石性膽囊炎4例，伴胃潰瘍出血2例，伴慢性胰腺炎2例。

1.2 方法

所有患者術前行B超、CT定位肝膿腫位置并判斷膿腫大小及液化程度，選擇合適的手術體位，一般取頭高足低位，當肝膿腫位于右后葉時取左側斜位。所有患者進行氣管插管全身麻醉，于臍下作10mm觀察孔并形成人工氣腹（腹壓維持在12～16mmHg），置入腹腔鏡探查，確定膿腫位置、肝充血水腫情況、肝表面與腹膜粘連情況。一般病灶表面為灰白色或黃白色，呈局灶性隆起，與前腹壁或膈肌粘連。根據探查情況選擇合適穿刺部位。在膿腫離腹壁最近處用氣腹針穿刺抽取膿液，得到膿液性質及膿腫范圍、成熟程度等情況并送細菌學檢查及藥敏試驗，根據探查情況選擇操作孔。18例膿液稀薄、膿腔形狀較小相對規則（＜5cm）患者進行膿腫穿刺，具體為在膿腫最隆起處穿刺膿腔，吸盡膿液后吸引器伸入膿腔內吸引膿液；12例患者膿液粘稠、膿腔較大不規則（＞5cm）,穿刺膿腔后以雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗，吸盡膿液后擴大切口顯露膿腔，以腹腔鏡觀察膿腔，清除膿苔。術畢將一次性輸液管2條分別置入膿腔及膈下，外接負壓袋引流，固定于腹壁。患者術后臥床，根據膿液細菌學檢查及藥敏試驗結果靜脈滴注抗生素7～14d，每日以甲硝唑溶液沖洗膿腔。

1.3 臨床療效評價標準

膈下引流若無膽汁或活動性出血則于術后24h拔除，若有膽汁及出血引出則在膿腔引流管拔除后3d拔除，避免出現膽漏及出血等并發癥。當膿腔引流管引流量＜20ml/24h，且引流液為非膿性無壞死組織時可拔除。拔管后體溫正常3d，血常規正常，無肝區疼痛，B超檢查顯示膿腔消失后可出院。分別記錄比較腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫的手術時間，引流至拔管時間及引流至出院時間。

1.4 統計學分析

對接受腹腔鏡穿刺和切開治療的患者手術時間（min）及治療效果情況分別進行計量資料t檢驗，檢驗水準設定為0.05，當P＜0.05說明有顯著差異。

2 結果

30例患者術中均麻醉順利，未出現氣腹導致的嚴重麻醉并發癥，手術均成功完成，無中轉開腹情況，所有患者手術時間35～140min，經腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫患者平均手術時間（min，±s）詳細見表1。

表1 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫平均手術時間比較（±s）

表1 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫平均手術時間比較（±s）

注：對結果進行兩樣本資料t檢驗得到P＜0.01,說明腹腔鏡穿刺肝膿腫手術時間顯著少于腹腔鏡切開肝膿腫。

治療方法 N 手術時間（min）腹腔鏡穿刺肝膿腫 18 57.3±3.5腹腔鏡切開肝膿腫 12 92.6±2.7

30例患者全部治愈出院。術后1～4d發熱、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀緩解，5d內外周血白細胞降至正常范圍。所有患者住院時間為7～16d。腹腔鏡穿刺和切開患者引流至拔管時間（d,±s）和引流至出院時間（d,±s）情況詳細見表2。

表2 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫患者恢復時間比較

術后隨訪及并發癥情況；術后并發臍部感染1例，住院期間治愈；引流不暢1例，經沖洗膿腔及調整引流管位置后治愈。術后隨訪1～12個月，所有患者臨床征象均消失，經B超及CT檢查無膿腫殘留及復發，并發膽瘺1例，經門診換藥1月后治愈。

3 討論

肝膿腫是一種嚴重感染、急性危重、并發癥多、消耗大、危及生命的疾病[3]。傳統治療肝膿腫的方法主要是剖腹切開置管引流，但其手術創傷大，復發率高，并發癥多，術后恢復時間長等缺點。近幾年來隨著腹腔鏡設備、器械不斷更新，技術不斷提高，其應用領域不斷拓寬。目前腹腔鏡治療肝膿腫的適應證包括：單發性肝膿腫非手術治療無效者；膿腫位置表淺穿刺困難或穿刺效果不好者，如膈下肝膿腫； 膿腫較大（＞5cm）易破者；經積極抗菌支持治療及B超膿腫引流效果不好者；同時合并有需腹腔鏡探查或治療的其他疾病者[4]。

目前較常采用的腹腔鏡治療肝膿腫手術方法為腹腔鏡穿刺膿腫和腹腔鏡切開膿腫。本研究通過對30例肝膿腫患者采用這兩種腹腔鏡手術治療方法發現，腹腔鏡穿刺和切開對治療肝膿腫均有良好效果且無明顯差異，所有患者手術均成功并治愈出院，而且術后并發癥少且輕微。此外，通過記錄比較兩種腹腔鏡方法手術時間及術后患者引流至拔管時間和引流至出院時間發現，腹腔鏡穿刺肝膿腫手術時間（min）及患者術后恢復時間（d）均顯著少于腹腔鏡切開肝膿腫治療（P＜0.05）。但需要指出的是，腹腔鏡穿刺治療肝膿腫適用于膿液稀薄、膿腔形狀較小相對規則的患者，對于膿液粘稠，膿腔較大不規則、位置表淺的患者，仍需采用腹腔鏡切開肝膿腫治療。

綜上所述，我們認為腹腔鏡手術治療肝膿腫有著良好的效果，并且腹腔鏡穿刺治療手術時間及術后恢復均優于腹腔鏡切開治療，臨床上當患者病情允許時應推廣應用。

[1]張維健,蔣飛照,韓少良,等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應證與療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(6):383.

[2]宋文卿,車彥鵬,梁世博.超聲引導介入診治細菌性肝膿N,57例的經驗分析[J].當代醫學，2010,16（17）：337-338.

[3]張振龍.細菌性肝膿腫治療分析[J].醫藥論壇雜志,2007,28(11):28.

[4]張抒,肖渝清.腹腔鏡診斷腹部疑難疾病臨床探討[J].實用醫院臨床雜志,2008,7(5):56.