門診處方抗菌藥物合理應用的調查及分析

駱王敏 陳久艷

抗菌藥物是臨床抗感染治療中的重要藥物，但不合理的應用，不僅達不到有效治療的效果，反而會增強細菌耐藥性，增加藥物的不良反應、患者的經濟負擔以及造成藥品的浪費。現就我院2011年7月～9月門、急診處方9171張，其中使用抗菌藥物處方2329張進行匯總分析其用藥的合理性，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院臨床藥學組對全院的用藥進行監督規范，每月隨機抽查門診處方，按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求進行統計分析。現就2011年7～9月門、急診抽查的處方9171張進行匯總，使用抗菌藥物處方2329張占總處方數的25.40%，合理使用抗菌藥物占84.54%(1969)張，不合理使用抗菌藥物占15.46%(360)張。

1.2 具體情況如下 按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求對使用抗生素的2329張處方進行使用合理性分析，其具體不合理使用情況見表l。由此可知:聯用不合理、選藥不合理、用藥級別過高、療程超過規定天數為主要表現。見表1。

表1 抗菌藥物不合理使用情況分析

3 討論

3.1 門診用藥級別過高集中表現在

3.1.1 人流術后預防感染用抗生素使用三代頭孢(頭孢地尼分散片)每天三次，每次一片口服，且均超過三天用量。合理的用法應選用一代頭孢，不超過三天用量。

3.1.2 臨床診斷支氣管炎:均用三代頭孢(頭孢地尼分散片)每日三次，每次一片口服。分析:急性支氣管本病以病毒感染多見，多數病例為自限性。以對癥治療為主，不宜常規使用抗菌藥物。極少數病例可由致病菌引起，此時可給予抗菌藥物。

3.1.3 診斷為腎結石、急性腎炎、膀胱炎都用到特殊級抗生素:頭孢克肟、頭孢美唑。分析:急性單純性膀胱炎，90% ～95%以上是由大腸桿菌或腐生葡萄球菌引起，可選用短療程(3 d)療法。復方新諾明2片，每日2次;或阿莫西林0.5 g，4次/d;或氧氟沙星0.2 g，每日2次，均連續口服3 d。3.2 急診用藥級別過高表現在

3.2.1 額部外傷、急性胃腸炎等均用特殊級抗生素頭孢唑肟鈉每日二次，每次2 g靜脈滴注或頭孢克肟分散片每日二次，每次二片口服。

3.2.2 急性扁桃體炎、腹痛等用到特殊級抗生素四代頭孢(硫酸頭孢匹羅)2 g，每日一次，靜脈滴注。

3.3 選藥不合理:選藥不合理依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，當有多種藥物可供選用時，應優先選擇抗菌作用強、窄譜、不良反應少的抗菌藥物。依據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，醫療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征。氟喹諾酮類耐藥率高，除經驗性用于消化道、泌尿道、社區獲得性肺炎以外，應用此類藥物應根據其藥敏實驗選擇用藥［2］。由此，外傷使用左氧氟沙星為選藥不當。

3.4 用法用量

3.4.1 克林霉素半衰期短，用于成人一般感染，0.6～1.2 g，分2-4次用藥，嚴重感染1.2～2.7 g/d，分2～4次用藥。抽查中發現有使用克林霉素1.5 g靜脈滴注，1次/d用藥。1次/d的用藥方式不能維持克林霉素的有效血藥濃度，從而達不到理想的治療效果。

3.4.2 頭孢克洛緩釋膠囊為緩釋制劑，半衰期長，一般1 d需2次用藥，在抽查處方中有3次/d給藥，為用法不合理。

3.5 重復給藥:例如:臨床診斷:陰道炎。處方:氟康唑片，紅核婦潔洗液，硝酸咪康唑軟膠囊，鹽酸米諾環素膠囊，克拉霉素分散片。

分析:陰道炎是婦科常見病，根據病因不同可分為細菌性陰道炎、真菌性陰道炎、原蟲性陰道炎等。與細菌性陰道炎發生有關的微生物主要有陰道加德納菌、厭氧革蘭氏陰性菌以及生殖道人型支原體等;真菌性陰道炎由念珠菌感染所致;原蟲性陰道炎主要有滴蟲性陰道炎與阿米巴性陰道炎。臨床診斷陰道炎無法判斷患者是單一還是混合感染。氟康唑片和硝酸咪康唑軟膠囊用于真菌性陰道炎，克拉霉素和米諾環素可用于細菌性陰道炎，但二者抗菌譜有重復，一起使用欠妥。

3.6 聯用不合理:依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，需要聯合應用抗菌藥物的，只能選擇兩種一線抗菌藥物聯合應用。嚴禁三種抗菌藥物聯合應用［1］。

例如:臨床診斷:泌尿系統感染。處方:注射用頭孢西丁鈉，硫酸依替米星注射液，氯化鈉注射液，二聯靜脈滴注左氧氟沙星膠囊口服。

分析:泌尿系統感染通常是指細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎和尿道炎。因有時感染難以定位，故可統稱泌尿系統感染或尿路感染，其致病菌絕大多數為革蘭氏陰性菌。左氧氟沙星、頭孢西丁、依替米星均可用于治療敏感菌所致的泌尿系統感染，但聯合用藥須有明確指征，特別是三聯使用。如系序貫療法也應選用相同藥物的不同劑型，以增強療效，降低不良反應。另外頭孢西丁系時間依賴性且PAE短的藥物，需每6～8 h給藥一次，每日一次給藥使用欠妥。

3.7 用藥無指征《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出:缺乏細菌及指定病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物⑴。例如:臨床診斷:胃腸型感冒，處方使用特殊級抗生素頭孢美唑。分析:胃腸型感冒主要是由腺病毒、杯狀病毒、流感病毒、冠狀病毒等病毒感染引起的。它的治療與典型感冒基本相同，主要是對癥治療，可根據病情酌情使用抗病毒藥物如板藍根沖劑、雙黃連等。如發熱可選用退熱藥，嘔吐可用嗎叮啉等助消化藥，改善食欲，注意補充水分和電解質。這種類型的感冒患者使用抗生素治療是無效的，使用不當反而加重胃腸道癥狀。如果合并細菌感染應選用黃連素、慶大霉素等，如需止瀉可用吸附收斂止瀉藥思密達，可以吸附腸內毒素及病毒，保護腸黏膜的作用。

3.8 診斷描述不清或比較含糊的有:功血、月經失調、感冒、不完全腸梗阻、陰道炎等，均無法準確描述出使用抗生素的用藥指征。

4 結論

從以上分析看我院門診抗菌藥物使用基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，但尚存在不知之處，對于存在的部分不合理使用抗生素的情況，還需認真對待，總結分析。加強相關管理文件如《抗菌藥物臨床應用指導原則》在臨床醫生中的知曉，提搞其實際應用水平;發揮藥師，尤其是臨床藥師對抗生素的熟知和應用上優勢，從選藥、療程、聯用等多方面配合協助臨床醫生規范和提升抗生素使用水平。

［1］中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.中華人民共和國衛生部，2007.

［2］中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛辦醫政發［2009］38號.