急診有創機械通氣治療呼吸衰竭臨床觀察

歐陽兆忠 余金活

呼吸衰竭（respiratory failure）是由各種原因導致嚴重呼吸功能障礙引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發癥。損害呼吸功能的各種因素都會導致呼吸衰竭，臨床上常見的病因有呼吸道病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓病變和神經中樞及傳導系統呼吸肌疾患。而機械通氣對治療呼吸衰竭有重要意義，現將急診中采用有創機械通氣治療呼吸衰竭的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選取的研究對象為2009年8月～2011年10月江門市人民醫院急診中采用有創機械通氣治療的22例（男14例，女8例）呼吸衰竭患者，年齡15～76歲，平均（54.3±22.7）歲；其原發性疾病分別為慢性阻塞性肺病(COPD) 12例，自發性腦出血4例，腦外傷3例，重癥肺炎2例，自縊并機械性窒息1例。患者在入院時普遍有意識障礙、球結膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經乳頭水腫等臨床癥狀。

1.2 診斷標準 在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內空氣，并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，所有患者的診斷均符合該標準。

1.3 治療方法

1.3.1 建立人工氣道 22例患者均首先選用經口氣管插管的方式建立人工氣道，針對部分患者如通氣時間在14天以上或預計短期內不能撤機的患者實施氣管切開術[1]。

1.3.2 通氣模式的選擇和參數調節[2-3]呼吸機（拉斐爾、德爾格、雷鳥、僑誼）選用的通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV），壓力支持通氣（PSV），持續氣道正壓通氣（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）通氣。

呼吸機參數設置：潮氣量(VT)6～8mL/kg；呼吸頻率（Respiratory rate）8～20次/min，其中低氧血癥呼吸衰竭20～25次/min，高碳酸血癥呼吸衰竭8～15次/min；吸入氧濃度（FiO2）0.25～1.0，維持SaO2>90%；吸氣流速（Inspiratory flow rate）40-100L/minnute；氣道峰壓(Paw)＜35cmH2O；氣道平臺壓（Pplat）＜30cmH2O；觸發靈敏度(Trigger sensitivity)，其中壓力觸發：-0.5～-1.5cmH2O，流量觸發：1～3L/min；PSV控制在25cmH2O以下，PSV常用為10～20cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）控制在20cmH2O以下，常用PEEP為5～15cmH2O；吸氣時間（Ti）：0.8～1.2；吸呼比（I:E）為1:2；吸氣壓力(IP)＜35cmH2O開始設置在20cmH2O。

1.3.3 實施鎮靜鎮痛治療 在患者的人工氣道建立后，如果患者出現煩躁或試圖拔管等突發情況，應根據患者的實際情況給予鎮靜鎮痛治療，將患者的鎮靜狀態控制在2～4分（Ramsay鎮靜評分標準）[4]。

1.3.4 適時撤離呼吸機 實施撤機應選擇在患者肺部炎癥控制，神志清楚，呼吸機支持參數在低水平，咳嗽反射強，內環境和血流動力學穩定的情況下[5]。

1.3.5 給予積極的營養支持 在患者建立人工氣道后，如果患者的腸道功能健全，則每日給予能全力1000～1500ml鼻飼；如果患者的腸道功能不健全，則通過靜脈營養支持的方式每日給予卡文1440ml[6]。

1.4 統計學方法 本研究中，觀察的指標為患者的血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)，所有患者在入院時和機械通氣24h后均測量血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)。在患者實施機械通氣后，觀察患者治療后的療效。觀察指標PaO2和PaCO2均為計量資料，使用SPSS14.0軟件進行統計學分析，均采用均數±標準差表示，通氣前后差異的比較采用t檢驗，檢驗水準為a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通氣前后PaO2和PaCO2的比較 通氣前后患者的血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)差異有統計學意義（P＜0.05），通氣后患者的PaO2明顯高于通氣前，通氣后患者的PaCO2明顯低于通氣前（見表1）。

表1 通氣前后PaO2和PaCO2比較

2.2 治療轉歸情況 在實施有創機械通氣的22例呼吸衰竭患者中，有16例患者在短期內成功拔管，搶救成功率為72.73%（16/22）；有1例患者在脫機拔管后48h發生呼吸衰竭反復，實施氣管切開出現呼吸機依賴；有4例患者由于多臟器功能衰竭而死亡；有1例患者由于經濟原因最后放棄治療。

3 討論

呼吸衰竭治療的原則是保持呼吸道通暢，改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，積極治療基礎疾病和誘發因素。機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。這種方式是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，它借助通氣機建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防止多臟器功能損害。機械通氣可以給呼吸衰竭患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件，是危重患者及重傷員重要的生命支持設備，其中有創機械通氣和無創機械通氣是兩種主要方式。

本研究結果顯示，對呼吸衰竭患者實施有創機械通氣可以有效改善患者的血氧分壓和二氧化碳分壓，搶救成功率為72.73%。國內的相關研究顯示，危重的Ⅱ型呼吸衰竭有創通氣療效優于無創通氣[7]，有創機械通氣治療塵肺病合并呼吸衰竭不能降低病死率，臨床療效有待進一步觀察[8]，對急性左心衰合并呼吸衰竭、重度有機磷中毒合并呼吸衰竭、COPD合并急性呼吸衰竭患者，機械通氣治療具有較好的療效[9-11]。

綜上所述，有創機械通氣能有效改善呼吸衰竭患者缺氧，在呼吸衰竭患者搶救中的療效值得肯定。

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