肺灌洗手術患者全麻蘇醒期躁動原因分析及處理

李國鋒 王月罡 劉新峰

大容量全肺灌洗術(whole-lung lavage，WLL)是治療塵肺病和某些呼吸內科疾病的有效手段[1]。自2007年3月～2011年12月共開展大容量肺灌洗手術2600余例，現將術后出現全麻蘇醒期躁動的病例情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～至2011年12月在我院接受大容量肺灌洗2600例手術患者中出現全麻蘇醒期躁動212例，均為男性，年齡26～61歲，體重49～109kg,美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人術前30min分別肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜注。麻醉維持給予丙泊酚3～5mg/（kg·h）、維庫溴銨0.05～0.1mg/（kg·h）持續輸注、酌情間斷給予芬太尼，監測P、BP、ECG、PETCO2維持生命體征穩定。拔管前均采集股動脈血進行血氣分析和常規給予新斯的明拮抗肌松。

1.2.2 觀察方法 采用回顧性分析，觀察患者術后蘇醒期各種不良刺激導致躁動的發生率及采取的有關處理措施。

1.2.3 躁動程度分級 輕度: 拔管前、后在吸痰等強刺激下發生躁動，一旦刺激停止或拔管后，言語安慰躁動即停止;中度: 拔管前無刺激情況下發生躁動，拔管后意識欠清，言語安慰不能主動配合需制動;重度:需藥物和物理方法制動[2]。

2 結果

綜合212例全麻蘇醒期躁動病人，肺灌洗術后肌無力(68例、32%)和尿管刺激(57例、26.9%)是引起躁動的主要因素，輕度躁動123例（58.0%），中度54例（25.5%），重度35例（16.5%），見表1。

表1 各種不良刺激導致全麻后躁動發生情況[n(%)]

3 討論

3.1 肌無力 主要表現為患者意識清醒，呼吸費力，患者煩躁不安。但咳嗽無力、胸廓起伏不明顯、潮氣量小、肌力四級以下[3]。肺灌洗病人手術時間長（一般在6h以上）、肥胖患者均可導致肌松藥的蓄積和肌松作用的殘余；術中應用利尿劑、支氣管舒張劑，增加術中尿量，可造成血鉀過低；上述原因可導致拔管后出現肌無力。肌松維持采用微量泵給藥、術中監測肌松、術后常規給予新斯的明拮抗，可以避免和及時糾正肌無力。術中根據尿量靜脈補鉀，可以預防拔管后由于低鉀血癥引起的肌無力。

3.2 尿管刺激 多見于麻醉后導尿患者。不同患者對尿管的耐受程度有較大的差別，部分患者有明顯的尿道疼痛、強烈的尿意等。因尿管刺激產生躁動的患者多表現為拔管后呼叫要起來小便，甚至用手拉扯導尿管[4]。麻醉前醫護人員應向患者解釋這種癥狀存在可能性及其原因，爭取其術后配合。盡量清醒導尿、選擇細尿管、導尿管不宜插入過深、套囊不充氣而采用膠布固定。術后在病情允許情況下及早拔出尿管，以減輕刺激癥狀。術后鼓勵少量多次飲水，通過自行排尿減輕刺激。尿路刺激癥狀明顯者，拔管1～2h后，可給予鹽酸黃酮派酯片30mg、3次/d口服。孫瑞廣等[5]觀察發現:手術結束前給予鹽酸丙帕他莫1～2g溶于100ml 0.9%氯化鈉靜滴,可以有效預防、減輕全麻術后因導尿管刺激而引發的躁動,對我們具有很好的借鑒意義。

3.3 舌后墜 多發生于鎮靜劑過量或伴有肥胖的情況。表現為嗜睡、鼾音，嚴重者出現通氣困難、三凹征、呼吸囊不動、SpO2迅速下降、HR加快、口唇紫紺等缺氧表現[6]。輕者緊扣面罩、托起下頜、開大氧流量，給予氟馬西尼或多沙普倫拮抗劑即可解除。嚴重舌后墜者，需要借助口咽通氣道、喉罩、手動呼吸等輔助呼吸手段。

3.4 導管刺激 由于肺灌洗需要實現精確肺分隔和單肺通氣，均需要經口插入雙腔支氣導管[7]。而雙腔導管管徑粗、刺激氣管隆突，病人在淺麻醉時不容易耐受，表現為呼吸困難、嗆咳、流眼淚等不適癥狀而引起躁動[8]。避免出現導管刺激引起的躁動，一是根據目前導管型號選擇標準，選用偏細型號的；二是在淺麻醉時拔管。

3.5 心理原因 術前醫患溝通不到位或因語言差異引起溝通困難，病人對手術麻醉過程缺乏全面了解、患者術前過分緊張都可導致躁動。術前訪視病人時做好詳細的解釋工作，掌握病人的心理需求[9]，告之手術麻醉方式及術后蘇醒期氣管插管、導尿管可能會引起不適，使之做好相應的心理準備，為蘇醒期病人創造一個安靜的環境，盡量減輕病人的緊張焦慮情緒，避免因躁動導致意外傷害事故發生。

4 結論

全麻患者蘇醒期躁動為臨床麻醉中常見的并發癥之一,引起的原因比較復雜,有一定的危險性[10]。在觀察處理過程中不能輕視,應全面分析原因,加強監護,及時采取有效預防及處理措施,使患者順利度過麻醉蘇醒期。

[1]陳志遠.大容量全肺灌洗術的臨床應用與進展[J].中華勞動衛生職業病雜志,2009,27(5):313-315.

[2]黃瑞云,宣慶,陳海明.全麻術后躁動原因分析與處理方法探討[J].廣西醫學,2010,32(7):825-827.

[3]賈鵬云.麻醉蘇醒期患者躁動的原因分析及護理措施[J].臨床醫藥實踐,2010,19(6):444-445.

[4]黃榮杏,李惠蘭,鐘忠健.全身麻醉蘇醒期患者躁動的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,29(11):1256-1257.

[5]王元,孫瑞廣,張斯.鹽酸丙帕他莫預防全麻術后尿管刺激躁動的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志2009,25(8):713-714.

[6]羅錫珍.全麻蘇醒期患者煩躁的原因及處理[J].南通醫學院學報,2009,29(3):231-232.

[7]李國鋒,王月罡.依托咪酯乳劑用于大容量肺灌洗術的效果觀察[J].中國現代醫生,2012,50(1):96-98.

[8]何希華.全麻患者蘇醒期躁動原因分析及護理對策[J].現代臨床護理,2009,8,(8):47-50.

[9]蔣英,王建荔.全麻蘇醒期病人躁動的原因及其防治[J].中國醫學文摘,2008,22(4):340-341.

[10]鐘桂芳.全麻蘇醒期躁動的危險因素及護理干預[J].當代醫學，2008（145）：123-125.