老年人腦部手術的評估及圍手術期處理

鄭艷明 王曉民 陳剛 王凱

隨著社會人口的老齡化和醫療條件的改善，人類平均壽命的延長及對生活質量的重視，老年及高齡患者腦部手術日益增多，因此，老年人外科疾病的手術治療己受到普遍重視。但老年及高齡腦病常合并其它系統疾病，圍術期管理難度大，容易出現并發癥并導致嚴重后果。如何提高老年病人的手術治愈率，降低圍手術期并發癥發生率已成為神經外科醫師重視的課題。本文分析了我院58例老年及高齡患者腦部手術的危險因素，以期為治療方案的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年2月～2009年12月進行老年人腦部手術58例，男38例，女20例；年齡60～80歲，其中60～69歲40例，70歲以上18例。其中腦腫瘤25例，主要為腦膜瘤、腦膠質瘤及垂體腺瘤等，腦積水14例，硬膜下積液10例，慢性硬膜下血腫9例。合并高血壓29例、糖尿病16例、心律失常10例、慢性阻塞性肺病8例，電解質紊亂5例，有腦血管病史11例，長期大量吸煙史18例，冠心病16 例,先天性心臟病房間隔缺損2例。所有病例平時經過控制后病情基本穩定，此次住院為意識清醒需要擇期手術。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉及局部麻醉等方法，采用相應的手術方法及手術切口，其中10例為局部麻醉。手術方式見表1。

1.3 主要觀察指標 主要觀察手術前合并的危險因素，以及手術后出現的并發癥，同時總結兩者之間的關系。

1.4 統計學方法 手術后15d以內的死亡為早期死亡,并發癥是指造成重要器官功能障礙的并發癥。首先將術前和術中的因素與臨床結果的關系進行單因素分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗；然后進行多因素Logistic回歸分析，用SPSS10.0統計軟件進行處理。P<0.05為術后早期死亡或并發癥的危險因素。

表1 58例老年人腦部手術方式[例（%）]

2 結果

58例術后出現嚴重并發癥17例(29.3%)，其中低氧血癥8例，肺部感染7例，消化道出血5例，泌尿系感染4例，下肢深靜脈血栓3例，顱內血腫、內分泌失調、褥瘡各2例，急性腎功能衰竭、急性心肌梗死和腦血栓形成各1例。并發癥治療無效早期死亡5例(8.6%)，與術前和術中因素有關的手術結果見表2。

單因素分析顯示術前有慢性阻塞性肺病、冠心病以及高齡患者與術后早期死亡及并發癥有顯著關系(P<0.05)。性別、心理因素及營養不良、術前糖尿病、高血壓、腦血管病、飲酒、吸煙、心律失常、電解質紊亂及二次手術對手術預后無顯著影響(P>0.05)，多因素Logistic回歸分析表明術前慢性阻塞性肺病和冠心病以及高齡患者是術后早期死亡和并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 與術前和術中因素相關的手術結果[例（%）]

3 討論

老年人的病理生理特點決定了術前準備的重要性。對老年人尤其有合并癥者認真進行手術風險評估，進行充分的術前準備，體現整體醫療水平,能夠增加手術安全性，降低術后并發癥的發生率,提高醫療質量。這就要求作為一名外科醫生，能夠對老齡患者進行有效的手術前評估，對于手術的成功至關重要。主要包括手術前心理及生理狀態的評估。當然心理因素是影響病情恢復的首要環節，及時有效的調節好老齡患者的心理狀態，才有利于軀體上的康復，才能使老年病人保持最佳心理狀態接受治療，促進康復；更為重要的是心臟及肺部功能風險評估，以及高血壓、糖尿病等因素的評估。對于糖尿病病人一般手術要求將病人血壓控制在160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。如果病人已經應用了抗高血壓藥物，并且血壓得到良好控制，降壓藥物應維持整個圍手術期。糖尿病病人常合并自主神經系統損害，包括無癥狀性心肌梗死，靜息時心動過速、心律失常、體位性低血壓、深呼吸或活動后心率變化消失、尿潴留、足部潰瘍和周圍神經病變，甚至猝死[1]。冠心病是決定圍手術期病死率的重要因素。有心肌梗死病史者發生圍手術期心肌梗死的危險性較無冠心病者高5～50倍。對于有明確冠心病的病人，對于擇期手術應將手術延遲到心肌梗死后6個月，在此期間將心血管危險因素穩定至長期的基礎狀態。如患有嚴重的、伴有癥狀的外周血管病或需要手術的惡性腫瘤（限期手術）施行非急診手術，應延遲手術至足夠的時間以減輕心臟危險因素[2]。

其次為手術前營養狀況的評估。老年病人多合并慢性病，牙齒咀嚼、味覺、消化功能減退，可明顯影響營養狀態，加上應激大手術，可因目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加，影響術后恢復?？傊?，對于老年病人認真進行手術風險評估，作好術前準備，體現整體醫療水平，對于保證手術安全，提高醫療質量十分重要[3]。

手術后并發癥的預防是管理好圍手術期的重要保障。調整心理因素的同時，加強營養，增強機體抵抗力，減少并發癥。主要包括肺部感染、消化道出血、心腦血管病、泌尿系感染、肝腎損害、下肢深靜脈血栓、內分泌失調、褥瘡等。

老年病人醫院感染的特點：(1)感染率高：老年人機體各臟器功能減退，且常伴有多種基礎疾病，往往導致機體抵抗力下降，易感性增高；(2)感染缺乏特異性表現：老年人機體反應慢，發生醫院感染后其臨床癥狀和體征均缺乏特異性。而且醫院感染可與原有疾病形成惡性循環，加重病情[4]。本組病人呼吸道感染的發生率最高，這與老年人呼吸道黏膜上皮細胞纖毛功能減退，對異物的黏附和清除作用被削弱有關。本組發生醫院感染第2位的是泌尿道感染。主要與老年人腎臟功能減退、前列腺肥大以及留置尿管有關。早期應用足量有效的抗生素是預防及控制感染的主要措施，當然長期反復應用又可導致耐藥菌增加以及霉菌感染，內源性感染增及菌群失調等嚴重后果。

本組腦外科治療的58例老年及高齡腦部疾病患者，大多數存在危險因素，嚴重影響手術治療的效果,如聯合心腦血管疾病、合并高血壓糖尿病以及明顯的肺部疾病,術后低氧血癥、肺部感染、消化道出血、內分泌失調、急性腎功能衰竭和心跳驟停等嚴重并發癥發生率29.3%，死亡率8.6%，但是60～69組22.5%與70歲以上組44.4%之間有可比性，提示高齡患者本身的手術風險增加，容易出現并發癥，但是并非手術禁忌證，應該給予足夠的重視及手術前評估，比如一般情況好，無嚴重肺、腎和腦疾患，同時加強圍術期管理，應該可以獲得良好的手術效果。

單因素分析和多因素Logistic回歸分析表明，高齡、術前有慢性阻塞性肺病及冠心病是術后早期死亡和發生并發癥的高危因素，因此老年及高齡腦部疾病病人應及時就診，一旦有手術適應證應盡早接受手術治療，以減少手術風險，減少并發癥，尤其對于高齡患者，身體各方面機能嚴重老化，應該嚴格掌握手術前的指征，本著能保守盡量保守治療的原則，原因是任何小手術對于高齡患者來講都是大手術，能否安全度過圍手術期至關重要。術前應常規檢查呼吸功能和血氣分析，心臟功能檢查，應用洋地黃和利尿劑，超聲霧化吸入，有肺部炎癥病灶者給予抗生素，以改善心肺功能。尤其值得強調的是，對于影響內分泌功能的腦部疾病，應該及時檢查及早調節，才能達到預期的手術效果。手術采用寧小勿大的原則，術中盡量減少腦組織的損傷，術后及早預防并發癥，充分止痛，加強體療、排痰。對氣管插管保留3d以上者及時經鼻飼和深靜脈進行營養支持治療，減少臥床時間，有利于病情及早恢復[5-6]。

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