正常乳頭小切開后球囊擴張治療膽總管結石——附120例分析

張永潮 金大慶 郭慧麗 張秀蘭 胡佳靜 陳輝 胡立霞

目前單純應用乳頭小切開(EST)及球囊擴張術(EPBD)治療膽總管結石技術已很成熟，但這兩種方法各自存在優缺點。為了將兩種方法的優點結合，減少并發癥，有的學者將兩種方法結合使用，取得了較好的效果［1］。我院自2008～2011年共進行EST聯合EPBD治療膽總管結石120例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共20例，主要臨床表現為上腹痛，部分伴有黃疸，并經腹部超聲、CT、MRCP等影像學檢查證實。年齡最小27歲，最大84歲，平均57歲；其中男性11例，女性9例；單發結石15例，多發結石5例；最大結石直徑15mm，最小5mm。

1.2 器械 OLYMPUS TJF-160十二指腸鏡；Cook膽道擴張球囊；OLYMPUS拉式切開刀；Boston黃斑馬導絲。

1.3 方法 病人靜脈給與氟哌利多+舒芬太尼，膽管插管造影，乳頭小切開,膽道留置導絲，根據最大結石選擇球囊直徑，沿導絲進入擴張球囊，使乳頭開口位于球囊中部，球囊內注射含有造影劑的鹽水，達到6個大氣壓，維持2min，回抽鹽水減壓3min后，再充至6個大氣壓維持2min，退出導絲和球囊，對直徑小于0.8cm的結石直接用網籃取石；直徑大于0.8cm的結石可試行網籃取石，有困難者送回膽道內，碎石后取石。

2 結果

本組病人最大結石直徑小于0.8cm者48例，擴張至0.8cm，不需要碎石，結石順利取出；最大結石直徑在0.8～1.0cm之間者42例，擴張至1.0cm，41例結石直接取出，1例碎石后取出；最大結石直徑大于1.0cm者30例，擴張至1.2cm，21例網籃直接拉出結石，用碎石器碎石取石9例；其中2例因多發大結石，操作難度大且時間長，放置引流管擇期二次取石；并發輕度胰腺炎5例，經治療3～7d后血淀粉酶恢復正常；無穿孔、大出血、膽管炎、重癥胰腺炎等并發癥（表1）。

表1 不同大小結石乳頭擴張程度、碎石及并發癥情況（120例）

3 討論

內鏡乳頭切開和乳頭擴張是目前常用的治療膽總管結石的方法，但各自有優缺點[2]。EST后取石較容易，但對乳頭功能會造成永久性破壞，并發癥發生率高，有文獻報道為5%［3］，以出血、穿孔較嚴重，尤其是進行大切開后并發癥的發生更為多見。EPBD的優點在于能夠保留乳頭括約肌功能，出血、穿孔等并發癥的發生率低，姚禮慶等［4］證實EPBD并發癥僅為0.9%～2.5%，但取石相對比較困難，特別是大結石。本組并發癥發生率為4.1%，均為輕度胰腺炎，與EST比較無統計學差異，并且無大出血、穿孔、膽管炎、重癥胰腺炎等嚴重并發癥，提示EST結合EPBD可以減少膽管取石嚴重并發癥的發生。

隨著內鏡性能的提高和操作技術的進步，EST的成功率已達到90%以上，國內有文獻報道常規EST取石成功率為97.8%［5］。本組病人可以進行中切開或大切開，但在小切開后行球囊擴張，順利進行了各種取石方法，包括碎石取石，一次性取石成功率為98.3%，與EST比較無統計學差異，提示小切開結合乳頭擴張并沒有降低取石成功率，而且可以取出大結石。

圖1 膽管造影

圖2 乳頭小切開

圖3 球囊擴張

乳頭擴張直徑越大取石越順利，國內多采用0.8～1.0cm擴張直徑，但乳頭最大可以擴張到多大程度不出現嚴重的并發癥目前沒有相關報道。切開的大小、膽管擴張程度、乳頭結構可能都和可擴張的直徑有關聯。我們認為擴張直徑的大小應該根據結石大小而定，與乳頭切開一樣，擴張直徑越大，并發癥可能也越大，因此應該以能夠取出結石為宜，在造影確定結石大小后確定擴張球囊直徑，多發結石要根據最大結石直徑選擇擴張球囊。本組病人最大結石直徑小于0.8cm者擴張至0.8cm，最大結石直徑0.8～1.0cm者擴張至1.0cm，最大結石直徑1.0cm以上者擴張到1.2cm，本組5例擴張直徑達1.2cm，未出現嚴重并發癥，提示乳頭擴張至1.2cm是安全的。

EST結合EPBD治療膽總管結石優點在于：（1）可以保留部分乳頭括約肌，從而能夠保留部分乳頭生理功能；（2）減少單純EPBD后殘余結石排出困難，造成結石崁頓引起膽管炎的可能；（3）減少單純乳頭擴張發生胰腺炎的發生率；（4）減少單純乳頭切開出血、穿孔等并發癥；（5）反復取石等操作可造成乳頭開口水腫，導致取石困難，此時可以再次或多次進行擴張，提高多發結石取石成功率。

[1]王若燕，李峰，季圣!.十二指腸乳頭氣囊擴張術與十二指腸乳頭括約肌切開術治療肝外膽管結石的近期療效觀察[J].中國臨床醫學,2005,12（3）：458-460.

[2]郭強.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床應用[J].當代醫學，2012,18（2）：96.

[3]李兆申，許國銘.ERCP基本技術與臨床應用[M].濟南：山東科學技術出版社，2001:83-100.

[4]姚禮慶，徐美東，周平紅,等.內鏡在膽總管殘留或多發性結石治療中的應用價值[J].中國實用外科雜志,2000,20（9）:537.

[5]韓民，秦建國,張翔，等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石697例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2006,12（3）：170-171.