加長型Philos鎖定板治療肱骨近端骨折伴同側肱骨干骨折

馬 寧，袁 鋒

上海同濟大學附屬同濟醫院骨科，上海 200065

加長型Philos鎖定板治療肱骨近端骨折伴同側肱骨干骨折

馬 寧，袁 鋒

上海同濟大學附屬同濟醫院骨科，上海 200065

目的 研究加長型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側肱骨干骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008～2010年收治且獲得隨訪的9例長型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側肱骨干骨折患者資料，男5例，女4例;平均年齡為55.4歲(40～67歲);肱骨近端骨折采用 Neer分型，其中二部分骨折7例，三部分骨折2例;肱骨干骨折采用AO分型，A1型5例，B1型3例，C1型1例。術后肩關節功能采用HSS評分，肘關節功能采用Mayo評分。結果 所有患者隨訪平均24個月(14～36月)9例全部達骨性愈合。無橈神經麻痹癥狀等并發癥發生。按Neer肩關節功能評分標準，優4例，良4例，中1例，優良率88.9%;按肘關節HSS功能評分優8例，良1例，優良率100%。結論 加長型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側肱骨干骨折固定牢靠、并發癥少，治療效果可靠。

肱骨近端;肱骨干;骨折;內固定;鎖定板

肱骨近端骨折的發生率是3% ～5%［1］。肱骨干骨折的發生率是3%［2］。肱骨近端骨折合并同側肱骨干骨折比較少見，是一種比較少見的復雜骨折類型，預后較差，若治療不當可導致嚴重的后遺癥，從而影響患者正常的生活和工作，為患者本人帶來極大的痛苦，為社會帶來沉重的負擔。目前臨床上只有一些個案報道，治療方法尚存在爭議，故本文將對此類骨折的治療方法和臨床效果進行觀察和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男5例，女4例;平均年齡為55.4歲(40～67歲);肱骨近端骨折采用 Neer分型，其中二部分骨折7例，三部分骨折2例;肱骨干骨折采用AO分型，A1型5例，B1型3例，C1型1例。

1.2 手術方法

患者取沙灘椅位，采用全身麻醉。取肩關節前側入路，經胸大肌三角肌間隙進入，注意保護頭靜脈。顯露肱骨近端及肱骨干，避免損傷關節囊周圍局部血運。外展位牽引患肢復位肱骨頭，克氏針臨時固定肱骨頭后牽引復位肱骨干骨折，用拉力螺釘固定骨折片，注意避免影響鋼板放置。C臂機下透視證實骨折對位對線良好。調整鋼板軸與肱骨長軸保持一致，選擇長度合適的加長型PHILOS鎖定板固定，下端鋼板固定時注意保護橈神經。C臂機透視確認骨折復位固定情況情況良好，肩關節無肩峰撞擊感。對合并有臂叢神經、橈神經損傷的患者進行神經探查。仔細修復關節囊，對合并有岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌肩袖損傷的患者同時予以修補。沖洗切口后，徹底止血，置負壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術后處理及評價指標

術后常規應用抗生素2～3 d預防感染。予以消腫藥物治療，促進腫脹的消退。根據引流量1～2 d后拔除引流管。術后3～4 d開始被動功能鍛煉，并逐漸增加訓練強度及幅度;術后3個月開始力量訓練并加強各方向活動幅度。術后即刻、術后4周、8周、12周及術后6個月、術后1年常規隨訪。肩關節功能采用HSS評分，肘關節功能采用Mayo評分。

2 結果

所有患者隨訪平均24個月(14～36月)9例全部達骨性愈合。無橈神經麻痹癥狀等并發癥發生。按Neer肩關節功能評分標準，優4例，良4例，中1例，優良率88.9%;按肘關節 HSS功能評分優8例，良1例，優良率100%。

3 討論

肱骨近端骨折是老年骨質疏松患者常見的損傷［1］。而對于年輕患者而言，肱骨近端骨折一般是由于高能量創傷引起的嚴重損傷。本組病例描述和探討的是一類比較少見的肱骨近端骨折合并同側肱骨干骨折的復合損傷。

3.1 損傷機制

導致肩關節骨折常見的暴力包括:牽拉，軸向壓縮，扭轉，彎曲或者包含兩種或者多種暴力的復合暴力［3］。在多種暴力參與的高能量損傷中，骨折的類型主要取決于各種暴力的合力。Kontakis等［4］報道了肩關節脫位合并同側的肱骨干骨折，認為這種損傷的發生機制是由復合暴力導致的。本文中這組病例也是由復合暴力導致的，老年人跌倒(典型病例，圖1)常常是軸向壓縮暴力合并剪切暴力或者扭轉暴力經過肱骨干傳遞到肱骨近端導致的。如果跌倒時前臂處于扭轉狀態，軸向暴力合并扭轉暴力則肱骨中段螺旋形骨折;如果肘關節彎曲狀態下，軸向暴力合并彎曲暴力則形成肱骨中段橫斷骨折。Flint等［5］報告了一例肩關節前脫位合并肱骨近端3部分骨折合并肱骨干骨折的病例，并且綜述了20例從1940年開始到2009年的肩關節脫位合并肱骨近端及同側肱骨干骨折的病例報道，認為此類損傷作為高能量創傷的結果常需要進行手術治療。大多數病人的損傷原因都是高能量、高速度損傷導致的，損傷原因有交通事故高能量損傷，高處墜落傷，機械意外傷害等。

圖1 a－c:經典病例術前正側位X片及CT三維重建;d－e:術后正側位X片Fig.1 a －c:Preoperative AP view and lateral view X-ray film and CT 3-dimensional reconstruction of classic case;d－e:postoperative AP view and lateral view X－ray film

3.2 加長型PHILOS鎖定板固定肱骨近端骨折合并同側肱骨干骨折的優缺點

肱骨近端骨折合并肱骨干骨折屬于肱骨多段骨折的一種，不但要兼顧恢復肱骨近端和肱骨干骨折解剖關系，還需要穩定固定肱骨近端及肱骨干骨折，并盡可能較少的使用固定裝置減少對骨折愈合的干預。進行切開復位內固定治療不穩定骨折可以取得良好的療效，雖然有報道［4］稱者閉合復位固定肩關節脫位合并同側的肱骨干骨折也能取得良好的治療效果。但是，骨折嚴重移位有導致局部缺血性壞死的風險。因此為了達到安全的治療效果建議進行切開復位內固定術。肱骨近端骨折固定方式有:帶鎖髓內針內固定，解剖鋼板內固定，鎖定解剖鋼板固定，及肩關節置換等方法;肱骨干中1/3的骨折固定方式有前外側加壓鋼板固定，交鎖髓內針固定等。肱骨遠段1/3骨折有加壓鋼板固定。目前對于肱骨多段骨折尚無統一的內固定標準。固定多處骨折有一定的難度，要求必須達到肱骨全長的穩定性，并最大限度地保護肱骨血運以利于促進骨折愈合，并且防止并發癥的發生。尤其是老年人骨質疏松較常見，容易發生粉碎骨折，復位固定后維持穩定性比較困難。治療這類損傷難點是確定骨折類型及采用適當的固定裝置固定骨折。在本組病例中，我們認為髓內釘提供的穩定性不能滿足這種肱骨近端和遠端復雜骨折的固定要求。本組中采用長鎖定鋼板固定，輔以可吸收線的縫合固定，不僅能固定肱骨近端及肱骨干骨折，又能保持骨折端的穩定，鋼板無需塑形即和骨面保持貼合，也不需要廣泛骨膜剝離，從而減少了骨折處血供的破壞;鎖定鋼板的鎖定功能可有效防止由于退釘或者骨折移位而導致內固定失敗，鎖定螺釘與鋼板形成不同方向的成角鎖定，使固定更牢固;對于骨質疏松有良好把持力，適用于骨質疏松患者。而且鎖定鋼板鎖定螺釘在肱骨頭上呈三維分布穩定固定，加長型的鋼板又能有效穩定固定肱骨干骨折，有利于進行早期功能鍛煉，效果可靠［6］。張華等［7］也采用長型 PHILOS 鎖定板治療此類骨折，術后12個月29例患者全部達到骨性愈合，優良率達到82.3%。

然而采用加長型的philos近端肱骨鎖定板也存在一些不足之處。神經損傷是肱骨干骨折損傷和固定時嚴重的并發癥［8］，肱骨干骨折導致的血管神經損傷發生率較高，約3～34%［8］。因此，對于這種損傷，早期血管神經探查評估及石膏固定后的再次評估是非常重要的。診斷明確后應該盡早進行手術固定以減少骨折端對橈神經的損害。Srinivas等［9］在2009年報道了一例肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的個案報道，由于缺少足夠長度的近端肱骨philos鎖定板，采用近端鎖定板及肱骨加壓板兩塊鋼板固定肱骨近端和遠端骨折。他們認為在處理此類損傷時，橈神經探查非常重要。采用切開復位內固定固定這類損傷可以達到堅強穩定的固定效果，允許患者早期的功能活動。在一年的隨訪中，無明顯并發癥發生。Thomsen等［10］認為，對肱骨干骨折引起橈神經麻痹的患者肱骨干骨折損傷后5～6周內應該進行神經電診斷檢查，應該在2個月內，最遲3個月進行神經修復和重建工作。Alnot等［11］報告了1990年～2000年間他們治療的62例由肱骨干骨折引起的橈神經損傷病例，橈神經撕裂采取一期縫合4例，二期神經移植17例。所有初期縫合療效非常好，二期移植治療效果優良率占總的12/17。他們認為神經損傷的情況下，一期縫合比二期神經移植的療效好。預后的差異強調了術前血管神經評估的重要性。采用鋼板固定肱骨干骨折增加了神經損傷的風險，直視下分離及保護橈神經有助于減少神經損傷的并發癥發生。

4 結論

肱骨近端骨折合并同側肱骨干骨折是不穩定的骨折，一般需要進行手術治療。損傷機制一般是包含牽拉，軸向壓縮，扭轉，彎曲兩種或者多種暴力組成的復合暴力導致的。采用加長型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側肱骨干骨折固定牢靠、并發癥少，治療效果可靠。

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Extended type philos locking plate for treatment of proximal humerus and humeral shaft fractures

Ma Ning，Yuan Feng
Department of Orthopedics，Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo investigate the treatment effect of the extended type proximal humeral internal locking system(PHILOS)with proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures.MethodsFrom 2008 to 2010，9 patients with proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures were treated with extended type PHILOS and followed.There were 5 men and 4 women，aged from 40 to 67 years(average 55.4 years).According to Neer classification，7 cases were two-part fractures，2 cases three-part fractures;According to AO classification，there were 5 cases of type A1，3 cases of type B1，1case of type C1.Postoperatively the shoulder functions were evaluated using Neer scoring system，Elbow functions were evaluated by the Mayo system.ResultsAll patients were followed up for 14－36 months(average 24 months)，which showed fracture healing in all patients，There was no radial nerve palsy or other complications occurred.According to the Neer scoring system:4 were excellent，4 good，and 1 fair，and the excellent and good rate was 88.9% .According to the Mayo score system:8 were excellent，1good，and the excellent and good rate was 100%.ConclusionThe treatment of proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures with extended type PHILOS is good with the advantage of stable fixation，and less complications.

Proximal humerus;Humeral shaft;Fracture;Internal fixation;Locking plate

R 683.41

A

2095-378x(2012)02-0112-03

馬寧(1987－)，男，山西省運城市人，碩士研究生在讀，研究創傷骨科、關節外科.

袁鋒，副教授，主任醫師，碩士生導師.E-mail:yuanfengtj@yahoo.com.cn