子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用及其療效的探討

張秀軍 陳連萍 汪紹娟 趙振增 田榮華

1 天津市靜海縣醫(yī)院 301600； 2 天津市靜海縣城關(guān)醫(yī)院

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，其治療方法包括藥物治療、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)等，具體方法的選擇需要依據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無(wú)生育要求等方面綜合考慮。近年來(lái)有報(bào)道將子宮動(dòng)脈栓塞（Uterine arterial embolization，UAE）技術(shù)替代子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)以及藥物治療，用于治療子宮肌瘤并得到可靠療效［1，2］。我院自2007年3月－2011年3月對(duì)17例癥狀性子宮肌瘤患者進(jìn)行了子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取患者17例，已婚，年齡30～49歲，平均年齡39.5歲，經(jīng)婦科檢查及盆腔彩超證實(shí)為子宮肌瘤。其中肌瘤單發(fā)者11例，多發(fā)者6例。壁間肌瘤10例，黏膜下肌瘤2例，漿膜下肌瘤2例，多發(fā)性子宮肌瘤3例。主要癥狀為月經(jīng)量過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)11例，均合并不同程度的慢性失血性貧血；嚴(yán)重痛經(jīng)6例。肌瘤最小2.0cm×1.0cm×0.8cm，最大為5.3cm×6.4cm×5.5cm（參照盆腔彩超測(cè)量數(shù)值）。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、HCG、凝血全項(xiàng)、正位胸片、心電圖、盆腔超聲或MRI檢查，記錄肌瘤及子宮大小。手術(shù)治療時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后，術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)、備皮、禁食水，留置尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）手術(shù)方法：應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入4F或5FRH導(dǎo)管分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確認(rèn)呈“螺旋狀”子宮動(dòng)脈顯影后，再送入3F微導(dǎo)管分別超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端。根據(jù)子宮肌瘤的大小、供血情況以及卵巢動(dòng)脈顯影情況，選用150～350μm、350～550μm或550～710μm的PVA（聚乙烯醇顆粒）經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療。待血流速度明顯減慢后，回撤微導(dǎo)管再次造影評(píng)價(jià)栓塞效果，如子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干及分支不再顯影則結(jié)束治療，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血后護(hù)送回病房。

1.3 術(shù)后不良反應(yīng)及處理 介入治療子宮肌瘤術(shù)后近期不良反應(yīng)主要有：（1）程度不同的盆腔疼痛：多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。多表現(xiàn)為不同程度的下腹及腰骶部墜脹疼痛，疼痛為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間不等，對(duì)癥治療后可逐漸緩解。（2）發(fā)熱：多因子宮動(dòng)脈栓塞后，肌瘤缺血壞死致吸收熱。體溫常在38℃左右，血常規(guī)多正常，一般無(wú)需特別處理，或預(yù)防性給予抗生素，大約1周后體溫恢復(fù)正常。（3）惡心、嘔吐：栓塞治療后常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)。因栓塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮引起，可給予鹽酸甲氧氯普胺對(duì)癥處理。（4）陰道不規(guī)則出血：栓塞術(shù)后即可出現(xiàn)少量陰道出血，此癥狀可能持續(xù)一段時(shí)間。原因可能是栓塞后子宮供血不足而刺激了子宮內(nèi)膜過(guò)度增生有關(guān)，可自愈。（5）閉經(jīng)：多因誤栓了卵巢動(dòng)脈而致，與所用栓塞劑類型有關(guān)；如應(yīng)用永久栓塞劑則永久閉經(jīng)多會(huì)發(fā)生，如使用短期或中期栓塞劑則月經(jīng)大多會(huì)恢復(fù)。

1.4 隨訪 UAE治療后隨訪3～12個(gè)月，重點(diǎn)觀察患者癥狀、體征及肌瘤大小和子宮體積的變化。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈血管造影 動(dòng)脈期可見(jiàn)子宮動(dòng)脈主干及分支明顯增粗、走行迂曲紊亂（呈典型螺旋狀改變），遠(yuǎn)端分支在瘤體周圍形成大量血管網(wǎng)，瘤體內(nèi)毛細(xì)血管增生，呈“毛線團(tuán)”樣征象。實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)瘤體染色均勻，瘤體整體顯示良好。靜脈期瘤體染色淺淡，可見(jiàn)迂曲增粗的引流靜脈顯影（見(jiàn)圖1a～c）。栓塞后造影可見(jiàn)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞，瘤體染色消失（見(jiàn)圖1d）。本研究17例患者均一次性完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 一位38歲女性患者的子宮動(dòng)脈造影

2.2 UAE治療前、后臨床癥狀、體征的變化 （1）月經(jīng)變化：栓塞后所有患者月經(jīng)量均明顯減少，平均6個(gè)月左右月經(jīng)量及月經(jīng)周期恢復(fù)正常，6例痛經(jīng)患者癥狀明顯減輕或消失。（2）貧血癥狀的變化：術(shù)后6個(gè)月11例貧血患者血紅蛋白量均有回升，術(shù)后12個(gè)月此11例患者血紅蛋白濃度都基本恢復(fù)正常。（3）子宮及瘤體的變化：術(shù)后12個(gè)月對(duì)所有患者行盆腔彩超復(fù)查，結(jié)果顯示15例患者（88.24%）瘤體及子宮體積均較術(shù)前有不同程度縮小，其中1例小肌瘤患者彩超檢查可見(jiàn)肌瘤回聲消失；余2例患者瘤體及子宮體積較術(shù)前無(wú)明顯變化。

3 討論

子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)，慢性失血性貧血、嚴(yán)重痛經(jīng)、尿頻及不孕癥等。傳統(tǒng)的藥物治療雖有一定療效，但副作用大，療程長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)［1］。子宮肌瘤剝除術(shù)以及子宮切除術(shù)能夠從根本上去除瘤體生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，但創(chuàng)傷較大并且不易被育齡期婦女尤其是未孕女性接受。而近年來(lái)出現(xiàn)的經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下瘤體切除術(shù)由于無(wú)法治療多發(fā)性和非漿膜下肌瘤而使應(yīng)用受到限制［2］。1995年法國(guó)Ravina等［3］首次報(bào)道將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療癥狀性子宮肌瘤，以此替代子宮肌瘤的傳統(tǒng)療法。該方法具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者易耐受、可以保留子宮、治療有效、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用漸廣泛。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的原理為利用栓塞劑將雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，使分裂程度相對(duì)較為活躍的子宮肌瘤平滑肌細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生變性壞死，從而減少肌瘤細(xì)胞總數(shù)，達(dá)到治療的目的［4］。UAE的治療適應(yīng)證包括：（1）有明確癥狀的子宮肌瘤患者（月經(jīng)改變、繼發(fā)性貧血、腹痛、膀胱壓迫癥狀等）、無(wú)癥狀但肌瘤直徑在5cm以上或多發(fā)肌瘤中最大直徑在4cm以上，經(jīng)多種藥物保守治療無(wú)效而又不愿接受手術(shù)治療者；（2）有剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者；（3）子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，排除子宮惡性病變可能者；（4）體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。其治療禁忌證有：（1）妊娠；（2）合并不規(guī)則出血和月經(jīng)量多術(shù)前行子宮內(nèi)膜活檢，病理不能排除惡性腫瘤及子宮內(nèi)膜非典型增生的患者；（3）合并凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙及心血管疾病的患者；（4）對(duì)造影劑及麻醉藥物過(guò)敏者；（5）子宮動(dòng)脈－靜脈瘺者；（6）子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大，懷疑為子宮肉瘤的可能者。在FIGO第17屆年會(huì)上，Ravina［5］指出由于易發(fā)生栓塞術(shù)后腸粘連、栓塞術(shù)后綜合征等不良并發(fā)癥，建議把漿膜下肌瘤直徑＞6cm、較大的黏膜下肌瘤（直徑＞5cm）及直徑＞8cm的肌壁間肌瘤作為UAE的相對(duì)禁忌證。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤無(wú)論在改善癥狀還是在縮小肌瘤及子宮體積方面均取得了顯著成效。有學(xué)者［6］對(duì)UAE子宮肌瘤治療術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪（平均5.8年）結(jié)果顯示，經(jīng)血過(guò)多的患者中有84.2%得到改善，痛經(jīng)患者中100%痛經(jīng)減輕，50%的患者壓迫癥狀有所改善，肌瘤體積平均縮小80.5%，子宮體積平均縮小36.7%。2010年張國(guó)福等［7］應(yīng)用UAE治療癥狀性子宮肌瘤，其栓塞成功率為100%，術(shù)后患者月經(jīng)及血紅蛋白值恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月肌瘤平均縮小57.5%。本研究隨訪后同樣觀察到治療后患者各項(xiàng)癥狀的改善以及肌瘤體積的縮小。并且與腹腔鏡下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)后相比，UAE在提高患者生存質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)［8］。

盡管UAE治療子宮肌瘤取得了較滿意的療效，但仍存在一定問(wèn)題。有研究指出經(jīng)過(guò)UAE治療后，5年內(nèi)子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率約為15%～20%，需要進(jìn)行2次介入治療［9］。閉經(jīng)是子宮肌瘤介入治療的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Chrisman［10］研究發(fā)現(xiàn)，60例患者中有15%的患者在UAE后出現(xiàn)閉經(jīng)，但這些患者本身均接近或達(dá)到絕經(jīng)年齡。至今無(wú)法證實(shí)閉經(jīng)與UAE是否直接相關(guān)。有作者認(rèn)為UAE對(duì)卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關(guān)，年齡較大者閉經(jīng)出現(xiàn)率高，而UAE對(duì)年輕肌瘤患者卵巢功能影響不大［11］。有研究比較栓塞前、后LH及FSH水平，結(jié)果未見(jiàn)顯著性差異，該研究也未出現(xiàn)閉經(jīng)患者［12］。究其閉經(jīng)原因可能是術(shù)中誤栓了卵巢動(dòng)脈，卵巢短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)難以很好建立，卵巢缺血影響卵巢功能衰竭進(jìn)而引發(fā)子宮內(nèi)膜萎縮而致閉經(jīng)［13］。雖然UAE本身可能不是導(dǎo)致閉經(jīng)的原因，但是對(duì)育齡期尤其是有生育要求的女性進(jìn)行UAE治療仍需慎重。

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