北京按病種付費(fèi):超高“盈余”的困惑

陳紀(jì)英

用按病種付費(fèi)等先進(jìn)的支付制度，來(lái)替代按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，被衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺確定為祛除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)毒瘤的藥方之一，這個(gè)藥方已經(jīng)在美國(guó)和德國(guó)取得了“好療效”。

按病種分組付費(fèi)，是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。與之前普遍實(shí)行的按項(xiàng)目收費(fèi)模式相較，按病種付費(fèi)最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往過(guò)度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。

如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)門檻較高而導(dǎo)致信息不對(duì)稱，點(diǎn)餐權(quán)實(shí)際上由伙計(jì)（醫(yī)生）行使。按項(xiàng)目收費(fèi)模式下，點(diǎn)一盤菜給一盤的錢，同時(shí)，伙計(jì)收入與餐館收入掛鉤，誘導(dǎo)伙計(jì)給顧客（患者）所點(diǎn)菜品有時(shí)遠(yuǎn)超實(shí)際需要。而按病種付費(fèi)相當(dāng)于自助餐，就餐費(fèi)用定額，伙計(jì)和餐館都不愿意給患者送去過(guò)多菜品（過(guò)度診療、多開藥、多檢查）。

作為衛(wèi)生部17家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)聯(lián)系城市之一，北京市在六家醫(yī)院推動(dòng)了按病種付費(fèi)的試點(diǎn)改革，在試點(diǎn)半年中，爭(zhēng)議一直未能停歇。

爭(zhēng)議的核心之一是，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。《中國(guó)新聞周刊》獲取的一份數(shù)據(jù)顯示，在北京六家醫(yī)院的試點(diǎn)過(guò)程中，實(shí)際診療過(guò)程中將所做項(xiàng)目按發(fā)改委定價(jià)計(jì)算，其費(fèi)用遠(yuǎn)低于之前確定的按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)（以往同組病例費(fèi)用的平均值確定），兩者差值被稱為“盈余”，其中一家試點(diǎn)醫(yī)院后者比前者高出了76%。

“六家醫(yī)院都是‘盈余，這是否意味著按病種付費(fèi)確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高？”某試點(diǎn)醫(yī)院的一位人士告訴《中國(guó)新聞周刊》。

不過(guò)，他也承認(rèn)，由于上述“盈余”是與按項(xiàng)目收費(fèi)相比，而按項(xiàng)目收費(fèi)的總額與診療項(xiàng)目數(shù)量和每個(gè)項(xiàng)目的具體定價(jià)相關(guān)，在目前很多項(xiàng)目的定價(jià)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的前提下，從財(cái)務(wù)角度考量，該“盈余”并非真正意義上的利潤(rùn)。

但是也有不同意見認(rèn)為，這或許恰恰證明，在按病種付費(fèi)機(jī)制的倒逼下，醫(yī)生過(guò)去過(guò)度診療、過(guò)度開藥的扭曲狀態(tài)正向正常狀況回歸。

該試點(diǎn)的推動(dòng)者之一、前北京市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱北京市人社局）副巡視員張大發(fā)并不擔(dān)心，“現(xiàn)在是問(wèn)題暴露的時(shí)期，解決需要幾年甚至十幾年的時(shí)間”。

十年落地

按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)是建立疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group ，簡(jiǎn)稱DRG）系統(tǒng)，在此分類基礎(chǔ)上，才能對(duì)各種病例確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2003，來(lái)自北京衛(wèi)生局、社保部門和醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的多名人士，組成了“北京診斷相關(guān)組與預(yù)付費(fèi)研究項(xiàng)目組”（下稱“DRG項(xiàng)目組”），北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡(jiǎn)稱北醫(yī)三院）醫(yī)保辦主任、北京DRG項(xiàng)目技術(shù)組總負(fù)責(zé)人胡牧也在當(dāng)時(shí)加入項(xiàng)目組。

實(shí)際上，基于DRG的按病種付費(fèi)在國(guó)外并非新鮮事物，并在多個(gè)國(guó)家取得成功。2007年，德國(guó)在所有醫(yī)院中推廣DRG，實(shí)行按病種付費(fèi)。德國(guó)之前的DRG試點(diǎn)效果顯著：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低了35%；平均住院時(shí)間降低了30%。

不過(guò)，在隨后的近十年中，胡牧的日子并不好過(guò)。在北醫(yī)三院做DRG培訓(xùn)時(shí)，下面的醫(yī)生哄鬧著趕他下臺(tái)。DRG使得具體病例的診療費(fèi)用明晰化，讓“醫(yī)院和醫(yī)生脫了褲子跳舞”，而在此基礎(chǔ)上的按病種付費(fèi)，可以有效控制費(fèi)用。醫(yī)生和院長(zhǎng)認(rèn)為他“胳膊肘往外拐”，并不稀奇。

2008年，北京版DRG艱難誕生。但這一研究成果真正被用于支付環(huán)節(jié)，卻要等到2011年。

在按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式必須改革的共識(shí)之下，擺在醫(yī)院面前的選擇并不多。可供替代的付費(fèi)方式包括按病種收費(fèi)、總額預(yù)付等等。總額預(yù)付雖然在控制費(fèi)用上更為有效，卻是一種更為粗糙的付費(fèi)制度，在上海的試點(diǎn)也遭遇到了重重困境。最終，按病種付費(fèi)更受院長(zhǎng)們的歡迎。

2011年7月18日，由北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（下稱“《通知》”）規(guī)定，本次試點(diǎn)僅選擇北京所實(shí)現(xiàn)的650個(gè)DRG分組中的108組，而范圍則覆蓋北京市所有參保人員。

按照“定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核批準(zhǔn)”的原則，北京市確定了第一批的6家試點(diǎn)醫(yī)院，包括北醫(yī)三院、北京大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱北大人民醫(yī)院）等。

隨后，由北京人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委和試點(diǎn)醫(yī)院共同討論DRG推行的具體方案。方案中爭(zhēng)議最大的，是如何分級(jí)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因關(guān)涉自身利益，醫(yī)保部門和醫(yī)院方都相當(dāng)謹(jǐn)慎。

知情人士透露，有人曾建議先制定臨床路徑，再據(jù)此進(jìn)行成本核算，在獲悉醫(yī)院真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)成本基礎(chǔ)上，確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而這一建議落實(shí)的必要條件，就是爭(zhēng)取讓發(fā)改委調(diào)整過(guò)低的定價(jià)，目前很多醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)低于成本價(jià)。

比如，某試點(diǎn)醫(yī)院闌尾炎手術(shù)的費(fèi)用為234元。做一臺(tái)這樣的手術(shù)需要8個(gè)醫(yī)護(hù)人員工作一兩個(gè)小時(shí)，平均一個(gè)人一小時(shí)的酬勞還不到30元。

當(dāng)時(shí)，衛(wèi)生部門人士對(duì)該建議提出了反對(duì)意見。衛(wèi)生部門人士認(rèn)為，在目前醫(yī)療衛(wèi)生矛盾突出的前提下，發(fā)改委調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其“回歸真實(shí)成本”的難度太大。

最終，各方最后達(dá)成的妥協(xié)是“承認(rèn)現(xiàn)狀”，默認(rèn)過(guò)去按項(xiàng)目收費(fèi)模式下的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際收費(fèi)是合理和必要的，對(duì)不合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和費(fèi)用水平均暫不作調(diào)整，類似餐館計(jì)算出過(guò)去顧客就餐的平均餐費(fèi)，據(jù)此平均價(jià)確定自助餐價(jià)格。承認(rèn)歷史的好處在于，來(lái)自各方的阻力最小。

不過(guò)，需要注意的一個(gè)問(wèn)題是，以往過(guò)度醫(yī)療的扭曲狀況，一方面是因?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)院為了獲取更多收入；另一方面，也是因?yàn)楹芏啾剡x的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)過(guò)低，為了維持收支平衡，伙計(jì)（醫(yī)生）不得不給顧客（患者）多點(diǎn)一些不必要的但是有利潤(rùn)的菜品。

這與其他省市按病種付費(fèi)的試點(diǎn)狀況并不相同。重慶市衛(wèi)生局局長(zhǎng)屈謙根據(jù)重慶梁平的試點(diǎn)檢驗(yàn)，曾提出建議，可以依據(jù)前三年80%的單病種病人住院人均費(fèi)用，并以此作為費(fèi)用打包定價(jià)參考。

經(jīng)過(guò)各方妥協(xié)達(dá)成的共識(shí)在北京版《通知》中得到了明確：“定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會(huì)平均成本法確定。即按我市2010年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治同一病種分組醫(yī)保患者、實(shí)際發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的次均費(fèi)用測(cè)算。”

目前，在北京六家醫(yī)院試點(diǎn)過(guò)程中，按病種付費(fèi)僅僅用于醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，在前端的患者支付環(huán)節(jié)，仍然沿襲傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)模式。

超高盈余

但是爭(zhēng)議并未伴隨試點(diǎn)的啟動(dòng)而停止。

試點(diǎn)啟動(dòng)后，院長(zhǎng)們開始擔(dān)心，各病種實(shí)際花費(fèi)降低后，費(fèi)用定額是否會(huì)隨之下降。張大發(fā)就此承諾，如果2011年的平均費(fèi)用降低，醫(yī)保將仍按2010年的費(fèi)用水平支付。

另一爭(zhēng)議則是目前確定的具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否過(guò)高。其中一家試點(diǎn)醫(yī)院提供給《中國(guó)新聞周刊》的數(shù)據(jù)顯示，截至3月22日，該醫(yī)院按病種付費(fèi)結(jié)算接近400例，其中“盈余”270例左右，虧損117例，例均“盈余”1600元左右，“盈余”比例16%左右。

該醫(yī)院還不是“盈余”最高的一家。《中國(guó)新聞周刊》獨(dú)家獲取的另外一份數(shù)據(jù)顯示，截至2011年12月23日，六家醫(yī)院普遍存在“盈余”狀況，其中最高的一家醫(yī)院“盈余”比例達(dá)到了76%，另有三家醫(yī)院的“盈余”比例超過(guò)了20%。

胡牧對(duì)此的解釋是，可能是醫(yī)院在施行了按病種付費(fèi)后，醫(yī)生過(guò)度診療的扭曲狀況往正常回歸，多開藥、多檢查的現(xiàn)象減少，住院天數(shù)下降，不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目減少。而目前實(shí)施的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上反映的是過(guò)去按項(xiàng)目收費(fèi)模式下、過(guò)度診療情況下的平均費(fèi)用，所以這恰恰證明按病種付費(fèi)取得了成效。

此外，胡牧認(rèn)為，截至3月份，六家試點(diǎn)醫(yī)院的病例數(shù)才達(dá)到5000例，而按照國(guó)際慣，病例數(shù)達(dá)到20萬(wàn)例才有樣本意義，“現(xiàn)在說(shuō)過(guò)高有點(diǎn)太早了”。

胡牧的解釋并未說(shuō)服上述醫(yī)院知情人士，“按病種付費(fèi)剛開始實(shí)施，不會(huì)這么快改變醫(yī)生的臨床習(xí)慣”。

他分析了出現(xiàn)“超高盈余”的原因，可能是當(dāng)初采集的數(shù)據(jù)樣本有問(wèn)題，也可能是分組邏輯有問(wèn)題，抑或是醫(yī)保信息系統(tǒng)有漏洞。

在衛(wèi)生部門收集數(shù)據(jù)的過(guò)程中，需要把原本相對(duì)隨意的病歷按照規(guī)范的編碼語(yǔ)言進(jìn)行“翻譯”，隨后進(jìn)入數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。

上述知情人士發(fā)現(xiàn)，翻譯過(guò)程的錯(cuò)誤率很高，“有時(shí)高達(dá)70%”。讓他印象深刻的一個(gè)例子是，有個(gè)良性的乳腺瘤被錯(cuò)改成乳腺惡性腫瘤，“數(shù)據(jù)庫(kù)的很多信息不準(zhǔn)確，在此基礎(chǔ)上制定的分類付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又怎么可能準(zhǔn)確呢？”

而醫(yī)保信息系統(tǒng)同樣存在漏洞。理想狀態(tài)下，在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，納入108組病種試點(diǎn)的病例必須全部按病種付費(fèi)進(jìn)行計(jì)費(fèi)。

這意味著與醫(yī)院對(duì)接的醫(yī)保系統(tǒng)必須有一個(gè)強(qiáng)制的篩子，“只要是試點(diǎn)病種的，必須強(qiáng)制扔過(guò)去，這樣才有試點(diǎn)意義”。

但是現(xiàn)在的醫(yī)保信息系統(tǒng)在這一環(huán)節(jié)并不具備強(qiáng)制性，“對(duì)于納入試點(diǎn)的病種，醫(yī)院可以選擇扔還是不扔。在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院可以權(quán)衡，按項(xiàng)目付費(fèi)劃算就繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)劃算就按病種付費(fèi)，這種情況下，未來(lái)按照試點(diǎn)得出的數(shù)據(jù)和結(jié)論都是不客觀的，試點(diǎn)的科學(xué)性在哪里呢？！”上述知情人士反問(wèn)。

不過(guò)，胡牧卻并不著急，他的設(shè)想是第一步讓醫(yī)保信息系統(tǒng)打通，讓試點(diǎn)真正啟動(dòng)，在試點(diǎn)中逐步解決問(wèn)題“德國(guó)的試點(diǎn)也是一步步來(lái)的，也出現(xiàn)過(guò)各種問(wèn)題，現(xiàn)在很成功”。

亟須政策配套

當(dāng)初剛進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)。胡牧曾樂觀地估計(jì)，五年內(nèi)中國(guó)就能移植德國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在，體會(huì)了其中甘苦的胡牧認(rèn)為，中國(guó)和德國(guó)的差距不止五年十年，大環(huán)境和思想觀念差距巨大。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)熊先軍同樣認(rèn)為，實(shí)施按病種付費(fèi)，需要幾項(xiàng)配套制度的同步改革。

比如，按病種付費(fèi)的改革啟動(dòng)之后，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性？

北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉對(duì)此并不擔(dān)心。作為北京第一家申請(qǐng)DRG試點(diǎn)的醫(yī)院，北大人民醫(yī)院的諸多舉措已為按病種付費(fèi)改革做好了鋪墊。

北大人民醫(yī)院花三年時(shí)間完成了該院醫(yī)生的薪酬改革。過(guò)去，由于醫(yī)生的收入跟科室的收支結(jié)余掛鉤，一些醫(yī)療項(xiàng)目在定價(jià)環(huán)節(jié)上被管制過(guò)少、價(jià)格相對(duì)較高的“好科室”與“壞科室”的平均收入差距達(dá)到了7倍以上。

由于兒科多數(shù)項(xiàng)目定價(jià)在上世紀(jì)90年代確定，當(dāng)時(shí)的定價(jià)未能考量人力成本和折舊成本，很多項(xiàng)目定價(jià)低于成本價(jià)，屬于典型的“壞科室”。彼時(shí)，兒科主任一見到王杉就抱怨，兒科“又忙又累又沒錢，太不公平”。

針對(duì)上述種種弊端，王杉的對(duì)策是，外科的獎(jiǎng)金主要考核總手術(shù)人數(shù)，以及主要手術(shù)人數(shù)；內(nèi)科主要考核總出院人數(shù)與主要疾病出院人數(shù)，“改革之后，把診療效果納入了，你給病人看病又好又快，你的收入就高，否則就低”。

當(dāng)初改革的阻力很大，不過(guò)改革之后，北大人民醫(yī)院的醫(yī)生收入普遍提高，所謂的“好科室”與“壞科室”之間的收入差距被降到了3倍多，“現(xiàn)在兒科主任一見我，主要在談學(xué)科發(fā)展和擴(kuò)大規(guī)模”。

王杉說(shuō)，“這樣的績(jī)效考核與按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了順利對(duì)接，都強(qiáng)調(diào)診療效果，而不是多開藥多檢查”。

此外，熊先軍認(rèn)為，與德國(guó)不同是，就北京的六家試點(diǎn)醫(yī)院而言，在108組試點(diǎn)病種中，其在患者支付環(huán)節(jié)仍然采取的是按項(xiàng)目收費(fèi)的模式，而后端醫(yī)保支付環(huán)節(jié)則是按病種付費(fèi)，“這一點(diǎn)存在沖突，一項(xiàng)服務(wù)不能有兩種價(jià)格收費(fèi)方式”。

北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)助理劉帆剛從德國(guó)考察回來(lái)，他認(rèn)為按病種付費(fèi)的改革是系統(tǒng)工程。在德國(guó)，包括醫(yī)保方、醫(yī)院方、病人的三方協(xié)商博弈機(jī)制已經(jīng)建立起來(lái)，而在中國(guó)行業(yè)協(xié)會(huì)力量弱小，談判協(xié)商的機(jī)制在全國(guó)并未真正建立。

這一試點(diǎn)的前景還取決于相關(guān)部門是否支持。多位參與試點(diǎn)的人士擔(dān)憂，在積極推動(dòng)這一試點(diǎn)的相關(guān)官員退休后，北京相關(guān)部門對(duì)于按病種付費(fèi)的熱情已經(jīng)明顯下降，相反更看好總額預(yù)付模式。

不過(guò)，張大發(fā)并未承認(rèn)一點(diǎn)。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前相關(guān)部門正在對(duì)北京按病種付費(fèi)的試點(diǎn)情況進(jìn)行信息的匯總和分析，“種種暴露的問(wèn)題，會(huì)在以后的試點(diǎn)中逐漸得到解決”。