“改革樣本”難以推出

周政華 崔曉火

醫改求共識

醫改三年，今到檢驗時。

從2009年3月《中共中央國務院關于深化醫改意見(全文)》公布到現在，中國醫改大幕已經徐徐拉開三年。但是，對于中國這個正處于轉型期、各種復雜矛盾集中呈現的國度，如何實現新醫改確定的“堅持公共醫療衛生的公益性質”“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”“創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”等目標，解決醫改這個“世界性難題”，顯然并非易事。

在中國醫改的諸項改革中，“公立醫院該如何改”無疑是最難啃的硬骨頭。為此，衛生部開出了試點的藥方。在過去不到兩年的試點中，北京、上海、深圳等 17個城市都在不同的方面，試圖為中國式醫改探索出一條可選擇的、適合國情并能夠得到推廣的路徑。

很顯然，在不同的試點城市中，問題和困難總是很多。但無論什么問題，所發現的經驗， “都是有意義的”。因為，中國30多年的改革開放經驗證明，基于實踐層面的突破，往往為隨后的全面改革提供最珍貴和最真實的參照。

“評估試點成效，總結改革經驗，發現存在問題，為形成向全國推廣的公立醫院改革基本路子奠定基礎”的意涵，也正在于此。

事實上，全世界并無完美的醫改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫改已進入深水區，燈塔在望，但航線未明，允許各地對醫改的具體路徑進行多元化探索，仍是新醫改路上的應有之義。

公立醫院該如何改革？在過去不到兩年的試點中，北京、上海、深圳等17個城市似乎仍然未能探索出一條明確路徑，來解這道世界性的難題。

今年2月10日到3月10日，衛生部組織了來自北京大學公共衛生學院及中國衛生發展研究中心、復旦大學公共衛生學院、上海交通大學公共衛生學院、華中科技大學醫藥衛生管理學院、衛生部醫院管理研究所、衛生部衛生發展研究中心等7家科研機構的8位衛生專家，對公立醫院改革的17個試點城市進行評估。

“對試點的情況，我們很難用成功與否的標準去評價。”北京大學公共衛生學院副院長吳明對《中國新聞周刊》說。作為負責這次公立醫院改革試點的評估專家組總協調人，她并不太愿意直接給各試點城市的改革情況打分。在吳明看來，不同試點城市中，所發現的經驗或者問題，“都是有意義的”。

有關這次評估的目的，衛生部在今年2月13日下發的《衛生部辦公廳關于開展公立醫院改革試點評估工作的通知》（以下簡稱評估通知）就已經點明：“全面了解各國家聯系試點城市的改革進展，評估試點成效，總結改革經驗，發現存在問題，為形成向全國推廣的公立醫院改革基本路子奠定基礎。”

但是，由于各個城市情況千差萬別，改革進度不一，《中國新聞周刊》從多方了解到，將在4月中下旬發布的公立醫院改革試點評估報告中，預計很難推出一個全國通用的“改革樣本”。

115頁的評估方案

衛生部為了確保這次評估的公正性，在專家安排上特意選擇了回避制。北京大學中國衛生發展研究中心教授孟慶躍，被派往了上海、鞍山和馬鞍山；上海交通大學公共衛生學院教授馬進則負責對北京進行評估。

評估調查分為定量和定性兩部分。前者由試點城市衛生主管部門組織調查，后者則由評估組專家獨立進行。

在試點城市，包括《試點城市住院患者滿意度調查表》《試點城市公立醫院醫務人員調查表》，均由試點城市的衛生局工作人員，負責在試點醫院找患者和醫護人員填寫。評估組專家到了試點城市之后，主要是先后與當地編制部門、發改委、財政、衛生和社保等部門局級主管領導，以及試點醫院院長、相關科室負責人，還有試點地區居民舉行會談。

上海交通大學公共衛生學院教授馬進2月中旬來北京評估時，就與當地的發改委、財政、衛生和社保部門的人進行了一次長談。馬進對《中國新聞周刊》說，北京的醫改思路清晰，設想很超前，但難度也不小。北京大學公共衛生學院副院長吳明，前前后后去昆明不下四次，“公立醫院改革不是一年兩年就能搞完的。”目前，無論是定量調查還是定性調查，均已結束。所有的問卷已經集中到北京公共衛生學院進行整理分析。

所有的評估工作，都圍繞著一份長達115頁的《公立醫院改革試點評估方案》（以下簡稱評估方案）進行。

這份5萬多字評估方案，由北京大學公共衛生學院牽頭設計。方案體量龐大，包括了從評估的目標、指導原則，到評估的主要內容和具體指標，以及20多份調查問卷、統計表格的附件。

厚達一公分的評估方案，緣于改革之初設計的一系列宏大目標。

2010年2月，衛生部成立公立醫院改革試點協調工作小組辦公室，啟動公立醫院改革，當年2月11日衛生部等五部委聯合下發了《關于印發公立醫院改革試點指導意見通知》（以下簡稱指導意見）。這份文件長達7000字，其中六成篇幅主要用于提出公立醫院的改革的九項試點內容。

指導意見用一種并排的方式，提出了這九項改革：完善公立醫院服務體系、改革公立醫院管理體制、改革公立醫院法人治理機制、改革公立醫院內部運行機制、改革公立醫院補償機制、加強公立醫院管理、改革公立醫院監管機制、建立住院醫師規范化培訓制度、加快推進多元化辦醫格局。

那么，這些改革內容的內在邏輯在哪兒？

“公立醫院改革的這九項內容，每一項都是深水區，我們需要確切的路線圖。”遵義醫學院研究生院副院長束曉梅告訴《中國新聞周刊》，到了深水區就不能夠再摸著石頭過河了。束曉梅所在的遵義醫學院附屬醫院，在今年初也被納入了貴州省公立醫院改革試點，讓她和其他醫院管理層感到犯難是，“不知道改革從哪里改起”。

難以協調的部門權責

在這看似有序的試點安排背后，因為缺乏詳細的操作方案，以及相關配套改革，最終導致多個城市的改革進度并未達到預期效果。

4月1日，衛生部部長陳竺在博鰲論壇上坦承，如何破除以藥補醫是公立醫院改革的關鍵。但是，指導意見在這個問題上只提出宏觀愿景：“探索實現醫藥分開的具體途徑，改變醫療機構過度依賴藥品銷售收入維持運轉的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調整醫療服務價格，完善基本醫療保障支付方式，落實財政補助政策。”

在缺乏具體路徑的指導下，北京開始了艱難的嘗試。

北京友誼醫院是此次北京公立醫院的試點改革醫院之一，其試點的主要內容就是實行藥品零差價。據不完全統計，在國內各省市醫院，藥品收入占醫院總收入的比重一般達到了40%以上，這也是以藥補醫頑疾的病灶所在。

但是，自2011年6月北京被納入全國公立醫院的試點名單后，如今大半年過去了，相關的改革方案仍未出臺。負責對北京進行評估的上海交通大學公共衛生學院教授馬進對《中國新聞周刊》表示，相關草案已經草擬，正等待有關部門的審批，但馬進也難以預計方案何時能夠公之于眾。

包括取消藥品加成在內的這九項改革，每一項都是對既有利益的重新安排，都是“傷筋動骨”的改革，因此，不同試點城市往往重點在一到兩項內容上進行探索。

盡管公立醫院改革的牽頭方是衛生部，但是大量的工作其實離不開多個部委之間的配合。但是，跨部門協調，歷來需要花費大量時間和精力。

在某試點城市，當地衛生局需要財政部門的支持時，仍然需要走很多程序，當地財政部門對應衛生口的就一兩個工作人員，日常事務就已經很多，加上試點新上業務，事多人少，效率也很難快速提高。北京大學公共衛生學院副院長吳明說，如果有一天公立醫院改革功虧一簣，“問題的根子就出在部門協調上。”

醫院管理上的多頭管理、行政上的條塊分割也平添了改革的難度。

北京市在2011年7月成立了醫管局，屬衛生局下的二級單位，但是令人尷尬的是，該市將近大部分三甲醫院卻不歸屬其管轄。這些醫院要么直接歸衛生部管，要么直屬教育部，要么隸屬于部隊系統，其行政級別大都比北京醫管局還要高。

這種情況并不僅僅存在于北京，在上海、廣州、武漢等地，絕大部分高精尖醫院，大都是醫科大學的附屬醫院，這些醫院的管理權限在教育部，那么另一項試點內容改革醫院的管理體制，勢必又涉及衛生部和教育部之間對醫院的管理權限的再調整。

“完善公立醫院服務體系”取得進展

在多位接受《中國新聞周刊》采訪的醫院院長看來，由于體制的阻礙，特別是改革缺乏具體路線圖的情況下，指導意見當初設立的9大任務，在實際的試點工作中，完善公立醫院服務體系這一項得到了比較好的執行，這其中又以雙休日門診、預約掛號、推行優質護理等三項內容為代表，這也被視為公立醫院改革的重要成績。

“目前出現的一個最大問題是，能推的就往前推，但是因為好多體制改革不配套，很多改革也推不動了。” 為什么雙休日門診、預約掛號、推行優質護理這三項內容取得了比較明顯的效果？按照負責這次公立醫院改革試點評估的總協調人吳明的說法，主要還是因為這些都是屬于衛生部職權范圍內的事情，能“推得動”。

但是，醫療服務的供需矛盾，并未隨著這三項改革的推開，而得以有效緩解。

2009年，四川大學華西醫院推出了預約掛號服務，其初衷是為了緩解掛號處人滿為患。時至今日，擁有全國最多病床的華西醫院，其一些科室專家號仍然一號難求，華西醫院繼續承擔著成都市近一半的門診量。

雙休日門診，也是衛生部設想的增加醫療服務的供給路徑之一，效果也不盡如人意。

據北京市衛生局的統計，2011年，北京市二三級醫院開展雙休日門診后，大醫院的就診能力提高了三分之一以上。這仍然趕上不上患者的增長速度。3月18日，《中國新聞周刊》來到北京市友誼醫院，盡管當天是周日，但早上7點半，大部分科室的八成以上的專家號已經掛完。

但也有聲音認為，無論是雙休日門診，還是預約掛號制，均談不上實質改革。“鐵道部推出了高鐵，你能說這就意味著鐵道部已經開始改革了嗎？”一位要求匿名的衛生系統資深人士對《中國新聞周刊》表示，提升醫療服務質量的種種措施，最多只能說是衛生系統的發展和進步，遠遠談不上本質改革，因為這并沒有觸動體制和利益。

如何解決醫患之間的供求矛盾，在一些醫院院長看來，解決的辦法很簡單。

“如果公立醫院擴張的速度趕不上人民的看病需求，那就應該開放外國資本、民營資本進入到醫療領域。”貴陽醫學院附屬醫院副院長孫誠誼對《中國新聞周刊》說，作為醫院的副院長，他愿意看到他所在的城市能夠有更多的醫院。