前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損的護(hù)理

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，生長(zhǎng)快，常發(fā)生早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。在進(jìn)行舌癌根治手術(shù)同期采用皮瓣修復(fù)缺損部位，不僅可恢復(fù)及改善患者的外形和生理功能，而且可以提高患者的生存率和生存質(zhì)量[2]。我院自2007年12月～2010年12月共行皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損18例。術(shù)后經(jīng)積極抗炎、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持治療及有效的圍手術(shù)期護(hù)理，皮瓣均成活，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組18例舌癌患者，其中男性11例，女性7例，年齡33～72歲，平均年齡56歲。病理報(bào)告均為舌鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)為“舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加游離前臂皮瓣修復(fù)加腹部取皮術(shù)”。術(shù)后18例移植皮瓣全部成活。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理干預(yù)及指導(dǎo)：由于手術(shù)部位的特殊性以及皮瓣移植手術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，患者不可避免地會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼的心理，因此術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行積極有效的心理疏導(dǎo)非常重要。護(hù)士耐心詳細(xì)講解治療方案、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的問題，說明手術(shù)能達(dá)到的效果以及成功病例的介紹，增強(qiáng)其信心，使患者的身心處于最佳狀態(tài)。

2.1.2術(shù)前行為訓(xùn)練：告知患者學(xué)會(huì)用手勢(shì)、眼神、書寫等進(jìn)行交流，克服語言交流障礙。囑患者練習(xí)吞咽動(dòng)作，以適應(yīng)術(shù)后吞口水及語言功能的訓(xùn)練。術(shù)前3天開始訓(xùn)練被動(dòng)體位，頸部仰身位和臥床排便，以適應(yīng)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的體位及順利度過術(shù)后的臥床期[3]。

2.1.3皮瓣供區(qū)護(hù)理：術(shù)前認(rèn)真檢查供區(qū)有無感染、破損及手術(shù)瘢痕，并用紅色腕帶做好標(biāo)識(shí)。告知患者避免碰撞、挫傷及擦傷。杜絕在供區(qū)內(nèi)的一切損傷性操作，如打針、抽血、靜脈穿刺等，以確保供區(qū)血管及皮膚的完好。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后24h密切觀察患者體溫、心率、血壓、呼吸的變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出或清理口腔內(nèi)分泌物和血性痰痂。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧（2 000～3000ml/min）5～7天，確保血氧飽和度98%～100%，防止缺氧導(dǎo)致皮瓣發(fā)生紫紺及靜脈血管危象。同時(shí)記錄24h出入量，防止術(shù)后體液不足，保證皮瓣血液灌注。

2.2.2體位管理：術(shù)后絕對(duì)臥床3～7天。患者麻醉未醒時(shí)，去枕平臥位，頭部制動(dòng)，兩側(cè)沙袋固定3～5天，防止吻合血管扭曲、牽拉。術(shù)后2天可抬高床頭30°～60°，但仍不能大幅度扭動(dòng)頭部。取皮區(qū)前臂用軟枕抬高15°～20°以利于血液及淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)愈合。指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿、屈腿訓(xùn)練，可緩解骨頭酸痛，預(yù)防術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的深靜脈血栓。

2.2.3移植皮瓣觀察護(hù)理：血管危象是泛指因吻合血管發(fā)生的血流障礙，血運(yùn)障礙多發(fā)生在72h內(nèi)，但前48h更為重要[4]，故術(shù)后24h內(nèi)每30min觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間1次并記錄，24h～48h每小時(shí)觀察1次，48h～72h每2h觀察1次，術(shù)后4～7天每4h觀察1次。皮瓣顏色應(yīng)與供皮區(qū)顏色基本一致，稍顯蒼白，質(zhì)地柔軟有彈性，術(shù)后72h內(nèi)通常會(huì)有輕度腫脹，且有皮紋皺褶。若皮瓣顏色蒼白，提示動(dòng)脈供血不足，可調(diào)高室溫至25℃～28℃，或局部使用烤燈。如果皮瓣顏色發(fā)紫、腫脹，表明靜脈回流障礙，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。如果皮瓣表面皮紋消失或皮瓣明顯腫脹，質(zhì)地變硬，提示可能有血管危象發(fā)生。用7號(hào)無菌針頭針刺皮瓣，如果流出新鮮的血液，則血供正常，如果針刺不出血?jiǎng)t表明動(dòng)脈供血不足，如果溢出暗紅色的血液，表明靜脈回流障礙。因靜脈管壁薄，容易受壓扭曲，造成管腔變小，靜脈血流阻力增大，易形成靜脈血栓，而動(dòng)脈管壁厚，有彈性，不易受壓扭曲變形，且血流速度快，不易形成動(dòng)脈血栓。因此，臨床上靜脈危象的發(fā)生明顯高于動(dòng)脈危象。一旦發(fā)生血管危象，要及時(shí)果斷進(jìn)行探查，才能轉(zhuǎn)危為安，使皮瓣成活。

2.2.4負(fù)壓引流的護(hù)理：該手術(shù)創(chuàng)傷大，加之術(shù)后應(yīng)用抗痙、抗凝藥物，術(shù)后傷口滲血較多，若引流不暢，形成血腫可壓迫血管蒂而造成壞死。嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性狀，引流管是否通暢。正常情況下術(shù)后第1天引流量較多，可達(dá)到150～180ml，以后逐日減少，顏色變淡。如果術(shù)后2h內(nèi)引流量超過200ml且血色鮮紅，則提示有血管吻合不良可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理以保證皮瓣成活。一般術(shù)后第3天，24h引流量少于30ml時(shí)，即可拔除負(fù)壓引流管，并行術(shù)區(qū)加壓包扎，同時(shí)注意觀察術(shù)區(qū)腫脹情況。

2.2.5口腔護(hù)理：用溫生理鹽水棉球清洗口腔3～4次/天，清洗創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作輕柔，防止溶液溫度過低，刺激皮瓣引起血管收縮。對(duì)于口內(nèi)皮瓣移植張口困難者，可用生理鹽水沖洗口腔。患者健側(cè)臥位，頭部抬高30°，一人持注射器從患側(cè)逐個(gè)牙間區(qū)沖洗至健側(cè)，另一人利用吸痰管在健側(cè)抽吸，動(dòng)作輕柔，防止口腔感染。

2.2.6飲食護(hù)理：口內(nèi)皮瓣移植者，初期禁止經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后可留置胃管，胃管確認(rèn)在胃內(nèi)后抽吸術(shù)中可能誤吞的血液，用溫開水沖洗，減輕患者胃部不適，之后注入溫流食，如牛奶、米湯、營(yíng)養(yǎng)膳等，每次200ml，少量多餐，注入速度不宜過快，以免引起患者胃脹、惡心，進(jìn)食前后用溫開水沖洗胃管，以免堵塞，根據(jù)皮瓣恢復(fù)情況指導(dǎo)患者逐漸過渡到無刺激性、高營(yíng)養(yǎng)、豐富維生素軟食。

2.2.7出院指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者練習(xí)講話，加強(qiáng)舌部功能鍛煉，伸舌、翹舌、卷舌、舌繞唇、咂舌訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，反復(fù)進(jìn)行，每次訓(xùn)練時(shí)間大約30min，5次/天，訓(xùn)練完畢叩齒，按摩雙頰[5]。取皮區(qū)手臂短期內(nèi)勿負(fù)重，定期復(fù)診，戒煙酒，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。

3 討論

皮瓣的成活與醫(yī)師的手術(shù)吻合技術(shù)水平及患者的自身身體素質(zhì)密切相關(guān)，此外手術(shù)前后精心的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后潛在并發(fā)癥，并采取相應(yīng)措施也是保證皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前做好對(duì)患者的健康宣教，完善各項(xiàng)檢查，正確評(píng)估供受區(qū)的皮膚，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)體位的訓(xùn)練，術(shù)后指導(dǎo)患者取適當(dāng)?shù)捏w位、加強(qiáng)負(fù)壓引流管的護(hù)理、嚴(yán)密觀察有無發(fā)生血管危象的跡象，真正實(shí)現(xiàn)移植皮瓣功能性重建。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邱蔚六.口腔頜面外科[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001， 240： 266-277.

[2]劉翠蘭，孫彩霞，江琳艷，等.舌癌前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(24):2259-2261.

[3]薛碧霞，葉欽，高雪欽.舌癌行前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)32例體位護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志，2008，30(6):154-155.

[4]陳金姬，劉國(guó)英，袁燕.前臂游離皮瓣移植修復(fù)再造舌患者的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25(2):51-52.

[5]翁雪玲，葉敏莉，陳少青.康復(fù)指導(dǎo)在舌癌術(shù)后語音功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(1):142-143.

[收稿日期]2011-11-04 [修回日期]2012-01-05

編輯/賀艷梅