臀部感染創(chuàng)面局部皮瓣手術(shù)治療策略

[摘要]目的：臀部為褥瘡等難治性創(chuàng)面的好發(fā)區(qū)域，且常合并感染，為臨床治療的難點。本文旨在探討應(yīng)用臀部局部肌皮瓣及穿支皮瓣治療該位置難治性創(chuàng)面的指征及適應(yīng)證。方法：針對不同位置、不同深度的臀部創(chuàng)面，根據(jù)各類皮瓣及肌皮瓣的血管蒂位置與長度，制定臨床治療流程圖，以選擇合適的治療方案。 結(jié)果：北京協(xié)和醫(yī)院整形外科臀部創(chuàng)面患者15名，應(yīng)用不同的局部帶蒂皮瓣進行手術(shù)治療。隨訪6～12個月（平均8.7個月），其中1例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死（6.67%），其余患者皮瓣全部成活。結(jié)論：臀部為良好的皮瓣供區(qū)，可以根據(jù)創(chuàng)面特點選擇不同位置、不同類型的局部皮瓣，解決大部分難治性創(chuàng)面覆蓋的問題。

[關(guān)鍵詞]難治性創(chuàng)面；穿支皮瓣；手術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0378-03

Reconstruction of sacral area soft tissue defect: an algorithm for treatment

LONG Xiao，BAI Ming，ZHAO Ru，QIAO Qun，WANG Xiao-jun，SONG Ke-xin，YU Nan-ze，WANG Yang

（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100032，China）

Abstract: Objective Soft tissue defect of the sacral area usually combined with different kinds of infection，which remains to be difficult to treat with the traditional methods. We aimed to discuss the indications of local flap coverage for the chronic wound in this area. Methods An algorithm of treatment to such kind of wound has been made according to the depth， location and clinical condition of different sacral defect and concerning about the pedicle length and location of different local flaps. Results 15 patients suffered sacral area soft tissue defect received different operations according to the algorithm. Follow-up time is 6～12 months (average 8.7 months).One flap suffered tip necrosis (6.675)，all the other flaps 100% survived. Conclusion There are many kinds of local flaps available in sacral area. According to our algorithm， most of the chronic wounds in this area could be successfully covered by different kinds of local flaps.

Key words:chronic wound;perforator flap;surgery

臀部為褥瘡及切口裂開的好發(fā)區(qū)域，該區(qū)域創(chuàng)面常合并細(xì)菌感染 不良、脂肪液化等問題，且換藥操作困難，是臨床上治療的難點之一。針對不同類型的骶尾部創(chuàng)面，筆者提出了不同的治療方案，采用不同的手術(shù)方式，在覆蓋創(chuàng)面的同時，盡量減少供區(qū)的損傷。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：2006至2010年間北京協(xié)和醫(yī)院整形外科收治臀部創(chuàng)面患者15名，其中男性6名，女性9名。患者年齡：25～67歲（平均：52.7歲），全部創(chuàng)面均合并細(xì)菌感染。創(chuàng)面病因及合并癥見表1。

1.2 方法：針對不同的位置的臀部創(chuàng)面，筆者建立了相應(yīng)的治療策略。在全身情況改善、局部經(jīng)換藥治療后創(chuàng)面條件適合手術(shù)治療的情況下，選擇合適的修復(fù)重建方案，進行手術(shù)治療。

判斷創(chuàng)面的因素包括創(chuàng)面感染程度、局部組織條件、深度、位置 等。根據(jù)創(chuàng)面的位置，分為外上、外下、內(nèi)上及內(nèi)下四個區(qū)域。根據(jù)創(chuàng)面的深度，分為表皮缺損、皮膚全層缺損（深達皮下）、皮膚及皮下組織缺損（深達肌層）及深達骨膜的缺損。

1.3 結(jié)果：1例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死（6.67%），經(jīng)再次清創(chuàng)切除壞死區(qū)域后予以縫合，切口愈合良好。1例患者術(shù)后出現(xiàn)1cm大小的切口裂開，經(jīng)局部換藥10天后愈合。其他病例皮瓣成活良好。

1.4 典型病例

1.4.1 病例1：某男，31歲，肛周乳頭瘤病毒感染，形成局部贅生物。選擇雙側(cè)陰部內(nèi)動脈穿支皮瓣，切除腫物同時Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面（圖2）。

1.4.2 病例2：某男，23歲，左臀部畸胎瘤，術(shù)后切口裂開，合并局部腸球菌感染。選擇應(yīng)用對側(cè)臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)。手術(shù)中保留臀上動脈穿支2根，攜帶8cm×15cm大小皮膚及皮下組織，V-Y推進覆蓋缺損區(qū)，供區(qū)直接縫合關(guān)閉（圖3）。

2 討論

2.1 臀部創(chuàng)面合理的治療流程：臀部創(chuàng)面常見的細(xì)菌感染包括經(jīng)皮膚來源的金黃色葡萄球菌、經(jīng)肛門污染至創(chuàng)面的腸球菌等，部分全身狀況較差的病人還可能合并白色念珠菌及銅綠假單胞菌感染。如創(chuàng)面經(jīng)久不愈或抗生素使用時間過長，則可能產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，將為治療帶來進一步的困難。因此對于各類臀部創(chuàng)面的患者，治療的共同原則包括改善全身狀況、糾正低蛋白血癥、控制局部細(xì)菌感染、加強換藥、及時清除壞死組織等[1]。除加強清創(chuàng)外，有效的輔助治療方法包括應(yīng)用VAC（Vacuum assisted continuous therapy)負(fù)壓療法， 高滲鹽敷料或藻酸鹽敷料換藥，以控制局部感染及保持創(chuàng)面組織新鮮。VAC負(fù)壓療法建議在48h內(nèi)更換敷料，高滲鹽敷料或藻酸鹽敷料則建議每24h更換敷料，觀察創(chuàng)面情況。在充分有效清創(chuàng)、局部創(chuàng)面肉芽新鮮的情況下，可考慮行手術(shù)治療。

2.2 臀部各類皮瓣的特點：臀部主要的血管包括臀上動脈、臀下動脈及陰部內(nèi)動脈。傳統(tǒng)的方法為應(yīng)用臀大肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。該方法可提供充分的組織覆蓋，但會造成供區(qū)較明顯的畸形及一定的功能障礙[2]，同時皮瓣臃腫，其旋轉(zhuǎn)的角度及方向也會受到一定的限制。隨著近年來穿支皮瓣概念的發(fā)展，臀部穿支皮瓣的臨床應(yīng)用逐漸增多[3]。臀上動脈及臀下動脈穿支皮瓣可用于游離皮瓣進行乳房再造，陰部內(nèi)動脈穿支皮瓣也被應(yīng)用與陰莖再造等領(lǐng)域。臀部各類皮瓣的血管解剖特點見表2。

由于臀大肌肌皮瓣血運豐富，組織量充足，在臨床中的應(yīng)用仍不能完全替代[8]。對于局部腦脊液漏合并骶骨缺損、陰道直腸瘺、盆底缺損等等復(fù)雜創(chuàng)面，仍需采用臀大肌肌皮瓣進行修復(fù)。為了避免影響下肢功能，在選擇臀大肌肌皮瓣時可選擇應(yīng)用臀上動脈為蒂或臀下動脈為蒂，保留部分臀大肌。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理：由于術(shù)后往往需要短期的制動，同樣應(yīng)當(dāng)注意全身并發(fā)癥的預(yù)防。合理的術(shù)后抗凝方案對下肢靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防非常重要，對于存在高凝因素的病人筆者推薦使用指南建議的抗凝方案，同時在術(shù)區(qū)及血管蒂位置放置有效的引流，避免局部血腫形成。

可能發(fā)生的局部并發(fā)癥包括：皮瓣血運不良、靜脈回流受阻等。促進皮瓣成活的因素包括創(chuàng)面徹底有效的清創(chuàng)；避免血管蒂損傷、受壓或牽扯；皮瓣設(shè)計方向盡量與血管蒂的軸向一致等。

3 結(jié)論

臀部創(chuàng)面雖然為臨床治療及護理帶來很多困難，但是由于局部血管特點及組織結(jié)構(gòu)，有多種修復(fù)方法可供選擇。根據(jù)受區(qū)及供區(qū)情況設(shè)計合理的局部皮瓣，在技術(shù)操作上較顯微外科簡單，手術(shù)時間也相對較短，可獲得良好的修復(fù)重建效果，有效覆蓋絕大多數(shù)臀部感染性創(chuàng)面。

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[收稿日期]2011-06-13 [修回日期]2011-12-28

編輯/張惠娟