串聯(lián)皮瓣修復(fù)大面積顱骨外露

[摘要]目的：研究應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)合并顱骨外露的大面積頭皮缺損的治療方法。方法：2005年1月～2011年1月筆者應(yīng)用串聯(lián)的前臂皮瓣和股前外側(cè)游離皮瓣，修復(fù)合并顱骨外露的大面積頭皮缺損6例，采用游離前臂皮瓣近端與甲狀腺上動脈和頸內(nèi)靜脈吻合，遠(yuǎn)端與股前外側(cè)皮瓣血管吻合。兩游離皮瓣串聯(lián)吻合。無骨外露部分游離植皮。結(jié)果：6例手術(shù)皮瓣均存活良好；植皮愈合良好。頭皮外觀良好，質(zhì)地柔軟。結(jié)論：前臂和股前外側(cè)游離皮瓣串聯(lián)吻合，修復(fù)頭皮缺損效果滿意。

[關(guān)鍵詞]頭皮；缺損；修復(fù)；皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0360-03

Repair of wide area cranium exposure by connective flaps

DU Xue-liang，CHEN Ping，DU Yong-jun，XU Lu-sheng，LI Jin，XU Qi-kun，ZUO Zhong-nan

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，The First People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China)

Abstract: Objective To research the therapy of repairing wide area cranium exposure by free flaps. Methods From January 2005 to January 2011 6 cases of wide area cranium exposure were repaired by connective flaps as free forearm flaps and anterolateral thigh flaps.The near end of free forearm flaps were anastomosed with superiol thyroid artery and internal jugular vein.The remote end of free forearm flaps were anastomosed with anterolateral thigh flaps.Two free flaps were anastomosed in series.The non-skull-exposure area were covered by skin-graft. Results The flaps and skin-grafts all survived well in 6 cases.The appearances and feeling of scalp were good. Conclusion Free forearm flap and anterolateral thigh flap can be used to repair scalp teared with skull exposure.The effect of application is satisfied.

Key words:scalp;defect;repair;flap

頭皮撕脫傷因劇烈疼痛、失血可導(dǎo)致休克，應(yīng)積極搶救治療。頭皮較完整者應(yīng)盡可能再植；如頭皮損傷嚴(yán)重或再植失敗，需及時修復(fù)創(chuàng)面[1]。頭皮撕脫合并骨膜損傷，導(dǎo)致顱骨外露，以往筆者曾顱骨鉆孔，待肉芽生長后再行植皮。由于植皮后瘢痕攣縮，牽拉額部使眉毛及上眼瞼上移，不能閉合，造成角膜損傷，并嚴(yán)重影響外觀和功能。有的造成患者頭部緊箍感，頭痛、耳鳴，甚至嚴(yán)重影響生活和工作。為使創(chuàng)面盡早得到修復(fù)，游離皮瓣往往是良好效果的最佳選擇[2]。2005年1月～2011年1月筆者應(yīng)用串聯(lián)的前臂皮瓣和股前外側(cè)游離皮瓣，修復(fù)合并顱骨外露的大面積頭皮缺損6例，兩游離皮瓣串聯(lián)吻合，獲得良好的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：本組6例均為女性，年齡21～43歲，平均31歲。頭皮毀損無法再植者5例，再植失敗1例，均合并顱骨外露，缺損以額、頂、顳、枕部不同部位，骨外露處多在頂部，是皮瓣覆蓋的主要位置。頭皮缺損的范圍在10cm×16cm～22cm×31cm。股前外側(cè)皮瓣作為覆蓋創(chuàng)面的主要皮瓣，前臂皮瓣放置在后枕部。如果創(chuàng)面過大，游離皮瓣不能完全覆蓋，則在筋膜和肉芽創(chuàng)面上植皮。從取皮瓣之對側(cè)大腿取中厚皮。取皮瓣區(qū)如不能直接拉攏縫合一并植皮。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：急診外傷患者來院后，立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血，抗休克治療，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。創(chuàng)面包扎止血。檢查撕脫頭皮，5例頭皮因被機(jī)器絞榨，挫傷損毀嚴(yán)重，無條件再植。做準(zhǔn)備送手術(shù)室清創(chuàng)、止血。術(shù)前30min開始靜滴抗生素抗感染治療。1例再植后頭皮壞死的患者，先進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除壞死組織后，二期行皮瓣修復(fù)。患者在插管全麻下手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)人員分成兩組，一組行頭部創(chuàng)面清創(chuàng)，常規(guī)清洗，止血，去除撕脫殘留的碎裂組織及污染、缺血壞死組織。于缺損較近側(cè)準(zhǔn)備血管吻合，作頸前側(cè)方縱行切口，分別找到頸部的甲狀腺上動脈和頸內(nèi)靜脈，游離適當(dāng)長度供吻合。另一組切取皮瓣，按照缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣和植皮，顱骨外露部分選擇皮瓣修復(fù)，其余部分植皮，一般取大腿中厚皮片。先切取左側(cè)前臂皮瓣，血管蒂為橈動脈和頭靜脈，為順行皮瓣，即皮瓣在前臂遠(yuǎn)側(cè)，橈動脈分離至橈尺動脈分叉處，注意不要影響尺動脈供血。皮瓣遠(yuǎn)端保留橈動脈和頭靜脈，用血管夾夾閉并切斷，暫不切斷橈動脈和頭靜脈的近心端，保留動靜脈供血。切取股前外側(cè)皮瓣，以旋股外側(cè)血管降支為蒂，切取皮瓣后，將皮瓣先與前臂皮瓣串聯(lián)吻合，觀察血運(yùn)良好，血管沒有痙攣或血栓，再將橈動脈和頭靜脈離斷，吻合于頸部受區(qū)血管，橈動脈與甲狀腺上動脈端端吻合，頭靜脈與頸內(nèi)靜脈行端側(cè)吻合。皮瓣縫合固定于顱骨外露區(qū)。如果皮瓣不能完全覆蓋創(chuàng)面，則有骨膜或帽狀腱膜的部分植皮。大腿和前臂取皮瓣區(qū)2例可直接拉攏縫合，另4例取對側(cè)大腿中厚皮片植皮。術(shù)區(qū)包扎及回病房后注意勿壓迫血管蒂部。給予抗感染、抗血管痙攣、止痛治療，繼續(xù)補(bǔ)液、輸血，注意患者生命體征，嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)及創(chuàng)面滲血情況，應(yīng)用少量激素緩解顏面部腫脹。

2 結(jié)果

本組串聯(lián)游離皮瓣全部成活，皮瓣質(zhì)地柔軟，頭頂部無緊繃感。股前外側(cè)皮瓣作為覆蓋創(chuàng)面的主要皮瓣，大小在10cm×19cm～17cm×25cm。前臂皮瓣放置在后枕部，大小在3cm×5cm～5cm×9cm。植皮范圍在6cm×10cm～11cm×18cm。2例患者皮瓣與植皮及創(chuàng)緣之間遺留少許創(chuàng)面，經(jīng)換藥后愈合。頭皮及肢體供區(qū)植皮存活良好。創(chuàng)面愈合后植皮區(qū)及取皮區(qū)給予抗瘢痕治療，瘢痕無明顯增生。典型病例治療情況見圖1～12。

3 討論

3.1 頭皮撕脫傷由于劇烈疼痛和大量出血，可導(dǎo)致患者休克，需緊急處理。撕脫的頭皮如果損毀嚴(yán)重不能回植，需行植皮或皮瓣移植。顱骨骨膜撕脫合并顱骨外露，臨床修復(fù)較為困難。如果采用顱骨鉆孔、培養(yǎng)肉芽，再行植皮，則病程長，效果也不佳。由于植皮后瘢痕攣縮，導(dǎo)致額部皮膚包括眉毛及上眼瞼上移，眼瞼長期不能閉合，造成角膜損傷，并嚴(yán)重影響容貌和視力，加重患者的自卑感。由于頭皮緊縮，可以造成患者頭部緊箍感，頭痛、耳鳴，甚至嚴(yán)重影響生活和工作。一般頭皮缺損面積往往較大，筆者選擇股前外側(cè)皮瓣游離移植，該皮瓣是目前選用較多的游離皮瓣，不僅血管蒂較粗，而且修復(fù)面積較大[3]。

3.2 以往頭皮再植過程中筆者發(fā)現(xiàn)，顳淺動脈可以滿足頭皮供血，而顳淺靜脈管腔較細(xì)，如果沒有枕后和滑車等處的靜脈補(bǔ)充，再植頭皮常瘀血腫脹明顯，靜脈壓力增高，頭皮下較多開放創(chuàng)面，大量滲血積于皮下，沿傷口滲出，出血嚴(yán)重，需大量輸血，可導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC。頭皮最后瘀黑壞死。頭皮撕脫傷再植失敗的原因往往就在于此[4]。

3.3 合并顱骨外露的頭皮撕脫傷，骨膜撕脫的位置常在顱頂枕部，距離顳淺血管吻合的位置相對較遠(yuǎn)[5]。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，如果將股前外側(cè)皮瓣血管蒂直接吻合于顳淺動靜脈，由于顳淺血管相對較細(xì)，尤其是靜脈，導(dǎo)致血液回流障礙，皮瓣瘀血，影響皮瓣存活。血管移植雖可以增加血管蒂的長度，但往往因?yàn)檠墀d攣引起血供不暢，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致皮瓣壞死。為保證手術(shù)成功，筆者設(shè)計(jì)先取前臂皮瓣，作為股前外側(cè)皮瓣的延長血管蒂，將股前外側(cè)皮瓣吻合于前臂皮瓣遠(yuǎn)端，再將前臂皮瓣近端的動靜脈分別吻合于受區(qū)頸部的甲狀腺上動脈和頸內(nèi)靜脈。由于血管徑均較粗，血流通暢，皮瓣存活良好。

3.4 頭皮撕脫一般缺損范圍較大，單純靠皮瓣難以完全修復(fù)。筆者在非顱骨外露區(qū)采用中厚皮片植皮，既有利于創(chuàng)面愈合，也不至于供皮區(qū)遺留過多的瘢痕。本術(shù)式為串聯(lián)游離皮瓣，血管蒂經(jīng)過兩次吻合。雖然動靜脈都相對較粗，但為保證皮瓣的良好血供，仍應(yīng)注意吻合血管的質(zhì)量。本術(shù)式需要一定的顯微外科技巧，同時還需要犧牲一條前臂動脈，不過考慮到皮瓣的成活和今后的生活質(zhì)量，該代價也是值得的。

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[收稿日期]2011-10-16 [修回日期]2011-12-24

編輯/張惠娟