醫(yī)院推行電子病歷建設(shè)的思考

摘 要:以現(xiàn)代化醫(yī)院管理為基礎(chǔ)，闡述電子病歷的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)施過程中遇到的一些問題:如信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而影響電子病歷的應(yīng)用，提出了解決問題的若干對策。

關(guān)鍵詞:電子病歷 對策

中圖分類號:R19文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1672-3791(2012)06(c)-0213-02

1 電子病歷的概述

在今天，隨著我國藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院面臨著越來越大的挑戰(zhàn)。為了營造一個(gè)，醫(yī)術(shù)求精、服務(wù)求優(yōu)、收費(fèi)求廉的就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)院在當(dāng)今日益激烈的競爭環(huán)境中生存、發(fā)展，電子病歷的應(yīng)用在其中起到了非常重要的作用。電子病歷已經(jīng)成了的信息化系統(tǒng)的核心，電子病歷的應(yīng)用與否及其效果已經(jīng)成為一個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 電子病歷的概念

據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為:電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

1.2 電子病歷的作用

2010年9月28日《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》中指出:建立完善的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。尤其是國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把醫(yī)院管理和電子病歷作為重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)作為重要舉措之后，醫(yī)院電子病歷建設(shè)更是得到了快速的推動(dòng)和發(fā)展。

通過電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息的系統(tǒng)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息的交換與共享，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，有效利用了醫(yī)療資源，保障了醫(yī)療安全，為人民群眾提供了方便、安全、有效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

2 實(shí)施電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

2.1 為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量

電子病歷的優(yōu)勢在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的。根據(jù)現(xiàn)有的知識、信息、規(guī)律、規(guī)則，對患者的特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析判斷，提出檢查、治療計(jì)劃等，使新補(bǔ)充的信息與已存在的所有信息建立必要的關(guān)聯(lián)變換。

2.2 結(jié)合醫(yī)療知識庫的應(yīng)用，通過校驗(yàn)、提示、報(bào)警等手段，有效降低醫(yī)療差錯(cuò)

對違反規(guī)則的病歷進(jìn)行事前預(yù)警或提示，對于不及時(shí)修補(bǔ)的病歷發(fā)出警告并反饋到病歷質(zhì)控系統(tǒng)，通知相關(guān)的管理人員，這樣醫(yī)生每書寫一份病歷時(shí)，都會(huì)對書寫效率、正確性、內(nèi)容一致性進(jìn)行檢測，有效地將醫(yī)療差錯(cuò)降到最低點(diǎn)。

2.3 保證病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提高了工作效率和病歷質(zhì)量

通過實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，徹底改變了書寫中字跡不清，內(nèi)容不完整，及書寫口語化等問題，而且一份病歷前后重復(fù)的抄寫大量相同的內(nèi)容的降低工作效率的現(xiàn)象沒有了，減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)勢顯而易見。

2.4 通過電子化的信息傳輸和共享，提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程

各級臨床醫(yī)生可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢功能，對全科患者的有關(guān)診治信息全面掌握，及時(shí)給予科學(xué)指導(dǎo)，更重要的是簡化了工作程序，提高了工作效率。電子病案信息傳遞的高效率和信息資源共享，不僅有助于提升醫(yī)療、教學(xué)、科研水平，而且能為相關(guān)行政部門和管理機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)，及時(shí)了解科室患者信息，包括病歷資料、輔助檢查、護(hù)理記錄、費(fèi)用信息、手術(shù)信息等，便于及時(shí)掌握全院醫(yī)療工作情況，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策能力，提升對于疾病發(fā)展的控制和管理能力以及建立一個(gè)在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系等[1]。

2.5 保證歸檔的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性

病人的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，可通過接口及時(shí)反饋到病人的電子病歷中，醫(yī)生更能在最短的時(shí)間內(nèi)了解到病人的檢查檢驗(yàn)結(jié)果和完整的檢查治療信息，減少工作流程和不必要的失誤。醫(yī)師可通過查閱患者上次就診時(shí)的診療記錄，迅速地了解病人以前所接受的治療及檢查，及時(shí)有效地幫助醫(yī)生對病人此次入院實(shí)施診療規(guī)劃。住院病人辦理完出院后，病歷自動(dòng)歸檔，大大減少了病案室工作人員的工作量。

3 目前電子病歷推廣存在的問題

3.1 信息標(biāo)準(zhǔn)化問題

所謂信息標(biāo)準(zhǔn)化是圍繞信息技術(shù)開發(fā)信息產(chǎn)品研制和信息系統(tǒng)建設(shè)運(yùn)行與管理而開展的一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作。主要包括管理信息系統(tǒng)、軟件工程、信息技術(shù)術(shù)語、信息表示、電子數(shù)據(jù)交換、漢字信息處理技術(shù)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)通信、電子卡、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等方面的標(biāo)準(zhǔn)化，其實(shí)質(zhì)是通過制定發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)而使上述活動(dòng)達(dá)到統(tǒng)一。目的是為了保證必需的秩序和效率[2]。對于電子病歷而言，只有做到施行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)病歷信息在不同系統(tǒng)、醫(yī)院、社區(qū)、城市甚至是全國之間的傳輸與共享，才能大范圍的推廣電子病歷。

3.2 法律效力及證據(jù)使用問題

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案符合證據(jù)法相關(guān)要求，在訴訟中作為書證使用早已成為法律界不爭的事實(shí)。目前電子病歷不可避免地要遇到證據(jù)學(xué)上的法律障礙，在訴訟中還不能直接作為證據(jù)使用，因?yàn)楫?dāng)醫(yī)療糾紛而被提起訴訟后，法庭肯定要對醫(yī)方提供的病歷資料等證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，患方的當(dāng)事人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示原件，而電子病歷由于在形成方式、存儲介質(zhì)、使用方式等方面，容易從后臺直接修改且不留痕跡，對真實(shí)性的鑒別需要很強(qiáng)的技術(shù)手段，甚至無法鑒別。并且電子病歷是打印成紙張后由相關(guān)的醫(yī)生護(hù)士簽名，這樣使電子病歷在某種意義上很難判斷它的它的真實(shí)性，說服力自然也不強(qiáng)。

3.3 電子病歷設(shè)計(jì)的內(nèi)容問題

由于開發(fā)商水平不一，各個(gè)版本不一樣，電子病歷存儲內(nèi)容缺乏全面性;權(quán)限設(shè)置不足，病案書寫時(shí)效不明;病程記錄過于簡單，分析病情欠全面具體;電子模板內(nèi)容與現(xiàn)行診療技術(shù)時(shí)有不一致;電子病歷的安全性有待進(jìn)一步提高。

3.4 電子病的的填寫、歸檔等形式問題

病案首頁漏填項(xiàng)多，填寫不規(guī)范;病程記錄存在錯(cuò)誤拷貝，病程變化缺少分析;質(zhì)控不嚴(yán)，導(dǎo)致書寫、打印不及時(shí);申請單內(nèi)容填寫籠統(tǒng)，含糊，描述簡單，申請目的不明確;上級醫(yī)師審簽時(shí)限滯后，電子病歷提交歸檔不及時(shí)等問題。

4 解決問題的對策

4.1 制定醫(yī)療行業(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷是是各種醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果記錄，而信息標(biāo)準(zhǔn)是電子病歷廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，如果沒有一套覆蓋整個(gè)行業(yè)的并被認(rèn)可的信息標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)真正意義的電子病歷就成了一句空話。國家在《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》中提出電子病歷發(fā)展中的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn):目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類代碼(ICD)、HL7臨床文檔架構(gòu)(CDA)等[3]。衛(wèi)生部先后在2010至2011期間發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的若干通知文件;2010年3月衛(wèi)生部印發(fā)了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知;2010年10月衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作》的通知;2011年1月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》的通知;2011年5月衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作》的通知等。

4.2 完善法律法規(guī)保證電子病歷的合法性

電子病歷發(fā)展過程中還存在著諸如安全性，保密性等其他諸多問題，國家已經(jīng)出臺了一些文件，如2004年8月28日《中華人民共和國電子簽名法》開始正式實(shí)施，根據(jù)這一法律，今后電子簽名將與手寫簽名和蓋章具有同等的法律效力，電子簽名得到了有效的保護(hù);2010年1月4日，衛(wèi)生部印發(fā)了《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)》的通知，進(jìn)一步規(guī)范本行業(yè)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)。但是國家還需從更高的層面完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確對電子病歷系統(tǒng)的可用性有效的認(rèn)證，確保電子病歷的合法性。

4.3 加大信息建設(shè)投入，增加儲貯內(nèi)容

目前有些醫(yī)院可能很多診查報(bào)告類、圖像文件類等都還是紙質(zhì)或膠片保存，沒建立電子醫(yī)療影像系統(tǒng)系統(tǒng)，沒有實(shí)現(xiàn)電子化存儲，不能直接調(diào)閱，知情同意書類患者家屬的手寫簽名也可應(yīng)用數(shù)字化手簽?zāi)K直接記錄患者或其家屬的簽字筆跡，同掃描相關(guān)證件一起保存在歸檔服務(wù)器中，因此應(yīng)盡加快醫(yī)院電子存儲系統(tǒng)的投入和建設(shè)。

4.4 強(qiáng)化制度管理，確保電子病歷安全

電子病歷及HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全至關(guān)重要，一旦丟失后果很嚴(yán)重。要做到雙電路永不斷電系統(tǒng)，防雷、火、靜電、磁及環(huán)境控制，準(zhǔn)備容災(zāi)機(jī)房，雙機(jī)備份，制定相關(guān)規(guī)定和工作手冊。采用密鈅技術(shù)、數(shù)字驗(yàn)證技術(shù)進(jìn)行安全防范，實(shí)行分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用分級權(quán)限，確保其安全和使用價(jià)值。要有專人操作執(zhí)行病歷質(zhì)控系統(tǒng)，定期通報(bào)。醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新技術(shù)、業(yè)務(wù)、設(shè)備層出不窮，許多電子病歷模板不能満足臨床需求[4]。定期更新各種相關(guān)的字典庫、手術(shù)同意書相關(guān)內(nèi)容、特殊診療操作、套餐醫(yī)囑、檢查類、知情同意類、診療申請、合理用藥監(jiān)測內(nèi)容藥物名稱等，對電子病歷存儲后的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以便更好地服務(wù)于醫(yī)患及醫(yī)院管理[5]。

電子病歷是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的必然產(chǎn)物，加大投入和技術(shù)開發(fā)的力度，推廣電子病歷的應(yīng)用是醫(yī)院管理的必然要求，是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)，更是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要載體。通過電子病歷的推廣，大力推進(jìn)醫(yī)院的信息化發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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