慢性咽炎誤診疾病綜述

[摘要] 慢性咽炎由于其臨床表現(xiàn)的多樣性、常見性，且又無特異性診斷指征，易使專科醫(yī)生誤將其他疾病診為慢性咽炎，所以在臨床診治中不能對咽部不適的患者輕易診斷為慢性咽炎，本文就容易誤診為慢性咽炎的疾病做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 慢性咽炎；誤診；綜述

[中圖分類號] R766 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673—9701（2012）27—0013—02

Review of the diseases which be misdiagnosed as chronic pharyngitis

ZHANG Hong1 ZHANG Juan2 ZHANG Qingjun1 PEI Shigeng1 LIU Yuemei3 YANG Yihui4 ZHU Haizhou5

1.Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College，Handan 056002， China；2.North China Pharmaceutical Group，New Drug Research and Development Co.， Ltd.，Shijiazhuang 050015，China； 3.Department of Osteology， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002， China；4.Department of Dissection，Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002，China；5.Blood Medical Department of Shijiazhuang Pingan Hospital， Shijiazhuang 050021，China

[Abstract] Due to the diversity， common sexual， and no specific diagnostic indications of chronic pharyngitis， specialist often misdiagnose other disease as chronic pharyngitis. In clinical， chronic pharyngitis can’t be diagnosed only by a symptom of throat discomfort. This article is summarized the diseases which are easily misdiagnosed as chronic pharyngitis.

[Key words] Chronic pharyngitis； Misdiagnosed； Review

耳鼻喉科門診中以主訴為咽異物感、咽癢、咽灼熱感、干咳、咽部分泌物增多來就診的患者約占門診患者數(shù)1/3以上，多數(shù)診斷為慢性咽炎。在診療過程中筆者體會到慢性咽炎表現(xiàn)多樣，病程遷延，如不拓寬思路、仔細(xì)詢問病史、做出周密的檢查，極易誤診誤治。筆者復(fù)習(xí)了近10年的各種誤診為慢性咽炎疾病文獻(xiàn)，對臨床上容易誤診為慢性咽炎的疾病做一綜述。

1 容易誤診為慢性咽炎的疾病

1.1 咳嗽變異型哮喘

咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）是文獻(xiàn)報道誤診為慢性咽炎最多的疾病。CVA是一種特殊類型哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯氣促癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性，與典型哮喘本質(zhì)一致。根據(jù)病史，認(rèn)真體檢，配合胸片、心電圖、纖維支氣管鏡等，在排除了其他明顯的耳鼻喉科疾病、肺結(jié)核、肺心病等之后符合下列情況可以診斷CVA：①如患者就診時峰流速值（peak exhale flow，PEF）低于正常預(yù)計值的70%，令其吸入支氣管擴(kuò)張劑舒喘靈200 mg，15 min后復(fù)查如果PEF改善率≥15%，可以確診本病；②如患者就診時PEF≥70%正常預(yù)計值，則連續(xù)3 d測量24 h內(nèi)PEF晝夜變化，若PEF變異率≥20%，可以確診本病；③診斷性試驗(yàn)治療：對于不能用上述方法確診患者，則予支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動劑、氨茶堿）治療，如咳嗽明顯減輕或消失，也可診斷本病。少數(shù)療效不顯著者，予吸入皮質(zhì)激素丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松，如1～2周內(nèi)癥狀明顯緩解也可確診本病[1]。

1.2 胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）在文獻(xiàn)報道中誤診為慢性咽炎僅次于CVA。胃內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生癥狀或并發(fā)癥時，稱為GERD；胃食管反流影響到喉與咽，稱為喉咽反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）。LPRD表現(xiàn)[2，3]有聲嘶、咽喉部異物感、咳嗽、呼吸困難等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶后聯(lián)合區(qū)域水腫、紅斑、聲帶彌漫性水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)肉芽腫、喉室消失、聲門下狹窄等，行雙探針24 h pH監(jiān)測，喉咽部反流事件pH<4超過3次。詳細(xì)的病史和喉鏡檢查對該病的診斷非常重要，質(zhì)子泵抑制劑作為抑制胃酸分泌的抑制藥物已被用于LPRD的治療，并取得了較好的效果。《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》將質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療列為LPRD最有價值的診斷，該方法簡單可行，敏感性和特異性好。

1.3 莖突綜合征

莖突綜合征是一種因莖突形態(tài)、長度、方位的變異、莖突附著的韌帶骨化或莖突周圍炎癥等原因刺激鄰近的神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)感覺支、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等）、血管和其他組織而導(dǎo)致的以腭咽部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)莖突長度>2.5 cm時可能出現(xiàn)癥狀。同時，莖突附著的韌帶、肌肉發(fā)生上端鞘炎、風(fēng)濕性莖突炎、口咽部慢性炎癥向深層波及莖突和周圍組織時，可產(chǎn)生咽部不適、疼痛、異物感、吞咽痛、頸側(cè)痛、耳痛等癥狀，部分患者咽炎與莖突過長并存，也增加了鑒別診斷困難。對懷疑本癥者，查體要進(jìn)行扁桃體窩觸診。由于扁桃體的存在，觸診的陽性率不高，且莖突不易直接觸摸到。劉國石等[5]報道97例該病患者35例觸診陽性，觸痛陽性率高達(dá)97%，攝X線莖突片，CT掃描三維重建可以顯示莖突的長度及形態(tài)輔助診斷。

1.4 冠心病心絞痛

心絞痛誤診慢性咽炎文獻(xiàn)[6]屢有報道，魏紅歌[7]報道心絞痛誤診咽炎猝死1例值得引起注意。心絞痛發(fā)作疼痛或不適也可發(fā)生在上腹部至咽部之間的任何水平處，可表現(xiàn)為疼痛或咽喉部阻塞感，如果癥狀呈發(fā)作性歷時1～5 min緩解，很少超過15 min，休息或含服硝酸甘油后，在1～2 min內(nèi)消失要想到心源性疾病的可能。

1.5 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診。本病可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咽喉部堵塞感、頸部疼痛、淋巴結(jié)增大、甲狀腺腫物等，常被誤診為急慢性咽炎、淋巴結(jié)炎、甲狀腺腫瘤等。文獻(xiàn)報道該病誤診為慢性咽炎時有發(fā)生[8]。彭建輝[9]報道亞急性甲狀腺炎誤診為慢性咽炎18例，均表現(xiàn)為咽喉內(nèi)部疼痛及頸前區(qū)疼痛，全部患者均有咽部阻塞感，有9例合并有全身癥狀，如煩躁、憋氣、易出汗、心悸等。查體甲狀腺壓痛者12例，余6例僅咽部略充血，咽后壁有少許淋巴濾泡增生而甲狀腺無壓痛。通過甲功、彩超、甲狀腺放射性同位素掃描及診斷性治療口服阿司匹林、糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解最終確診。

1.6 鼻后滴漏綜合征

鼻后滴漏綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指由于鼻部疾病產(chǎn)生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入氣道，或通過神經(jīng)反射機(jī)制刺激氣道的咳嗽感染器導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。1998年美國胸科醫(yī)師協(xié)會頒布的咳嗽指南指出PNDS、CVA、GERD是慢性咳嗽最常見的三大病因，發(fā)病率占85%～98%。我國《咳嗽診斷與治療指南》也指出PNDS為慢性咳嗽的常見原因。崔明姬[10]報道64例鼻后滴流綜合征引起兒童慢性咳嗽的資料47例（73.4%）被誤診為慢性咽炎。鼻炎、鼻竇炎、腺樣體炎是引起兒童鼻后滴流綜合征最主要的基礎(chǔ)病變[11]。綜合臨床癥狀、體征、結(jié)合X線胸片及鼻竇CT檢查可以確診。

1.7 咽部及鄰近器官腫瘤

食道癌早期因?yàn)槭彻軐κ澄镤罅舾杏X不敏銳，而食管上方咽喉部感覺比較敏銳，因此患者在餐后可以感覺為咽喉部有食物感，及時進(jìn)行食管檢查予以鑒別，可以減少誤診發(fā)生。筆者曾診斷1例以咽痛就診誤診為慢性咽炎長達(dá)3個月的患者，確診時頸部已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有時鼻咽癌和咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤患者也可能以咽部異物感或咽部不適就診，咳嗽常為中心型肺癌早期癥狀。

1.8 結(jié)核病

包括肺結(jié)核、喉結(jié)核、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核等：上述病變尤其在病變初期，病變范圍小或病變處于穩(wěn)定期臨床癥狀常較輕微，有時僅表現(xiàn)為單純性的局部癥狀，如咽喉不適、咳嗽、咳痰等。及時行X線檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰培養(yǎng)均顯示陽性，可以協(xié)助診斷。

1.9 膽結(jié)石

王新建等[12]報道73例膽結(jié)石患者均表現(xiàn)為慢性咽炎癥狀，早期膽囊結(jié)石患者由于結(jié)石小容易嵌鈍阻塞在膽管口影響膽囊分泌功能造成患者咽干、惡心、厭食和嘔吐癥狀，晨起刷牙時干吐，類似慢性咽炎癥狀。該病結(jié)合有間歇性右上腹疼痛病史，配合超聲檢查，73例均診斷為膽囊小結(jié)石經(jīng)治療上述癥狀消失。

1.10 ACEI誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診，通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。

2 討論

慢性咽炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科橫向知識聯(lián)系，開闊思路，提高對少見病和常見病的不典型性的認(rèn)識，在臨床診治中不能對咽部不適的患者輕易診斷為慢性咽炎，要詳細(xì)地詢問病史、全面檢查，除仔細(xì)檢查鼻腔、鼻竇、鼻咽部外，還應(yīng)注意下咽、喉腔、下呼吸道、消化道及全身疾病的檢查，以查明可能的致病原因，凡遇癥狀頑固、久治不愈者，應(yīng)注意除外咽喉部及食管的腫瘤，以避免誤診和漏診。

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（收稿日期：2012—07—10）