腹腔鏡輔助下中低位直腸癌手術治療效果研究

潘建絨 羅華友

（1昆明市五華區人民醫院外科 云南 昆明 650000）

（2昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸外科 云南 昆明 650000）

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，病變部位在齒狀線至直腸乙狀結腸交界處。在直腸癌患者中，中低位直腸癌的占比可達70%～75%，是指發生于距齒狀線10cm以內，腹膜折返以下的腫瘤；因患者的病變深入盆腔，解剖關系比較復雜，手術治療不易徹底，具有一定的復發風險[1]；中下段直腸癌又與肛管括約肌接近，易對肛門結構及功能產生影響，這些均使手術治療更具難度[2]。為探尋更為理想的手術方案，我科對部分中低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助療法，并與開腹手術進行對比；現報道如下。

1.資料及方法

1.1 資料數據

入組的研究對象均為2014年—2015年在我科接受手術治療的中低位直腸癌患者，共計94例，入院后經直腸鏡檢、腹盆腔CT、纖維結腸鏡等檢查被確診。其中男性60例，女性34例；年齡為35～72歲，平均（51.6±4.8）歲；Dukes分期：A期38例，B期40例，C期16例；病理類型：管狀腺癌47例，黏液腺癌8例，乳頭狀腺癌35例，未分化癌4例。采用隨機數字表法分為實驗組（n=47）與參照組（n=47）；對比二組患者的資料數據得出P＞0.05，無統計學意義。

1.2 方法

實驗組：本組患者予以腹腔鏡輔助手術治療。為患者實施氣管插管靜脈復合麻醉，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力控制在12～14mmHg范圍內。協助患者取頭高腳低位，在其臍部、左右麥氏點、右側腹各取一穿刺孔（4孔法），或在左側腹加一戳孔（5孔法），將腹腔鏡、結直腸腔鏡小心置入，對病變位置及組織進行探查。利用超聲刀分離乙狀結腸系膜，并解剖腸系膜下血管，對血管周圍脂肪與血管根部淋巴組織進行清掃處理，之后取2枚可吸收夾夾閉腸系膜血管近端、遠端，并在中間切斷。沿著腸系膜血管的走向，仔細清掃周圍淋巴結；而后打開直腸兩側盆底腹膜，直至膀胱處，沿解剖間隙對直腸系膜進行游離，并將直腸系膜完整切除，同時要保護兩側輸尿管、盆腔神經叢、下腹下神經等。其中有20例患者，距齒狀線距離小于5cm，行腹腔鏡經腹會陰聯合切除術（Miles）；有27例患者，距齒狀線距離為5～10cm，行腹腔鏡直腸前切術（Dixon）治療，在輔助切口下利用吻合器完成吻合。

參照組：本組患者予以開腹直腸癌全系膜切除術治療。

兩組患者均予以常規引流，并使用抗生素預防感染。

1.3 評價指標

（1）圍術期指標：包括術中出血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、住院時間。

（2）并發癥發生率。

（3）轉移復發率：對所有患者均進行為期2年的隨訪，統計并對比轉移復發率。

1.4 統計學方法

2.研究結果

2.1 對比二組患者的圍術期指標

兩組患者的淋巴結清掃數量比較無差異，P＞0.05；實驗組患者的術中出血量少于參照組，術后排氣時間、住院時間對比參照組更快更短，組間比較P＜0.05；見表1。

表1 對比二組患者的圍術期指標（±s）

表1 對比二組患者的圍術期指標（±s）

注：*表示與參照組對比P＜0.05。

組別 例數 術中出血量/ml 淋巴結清掃數量/個術后排氣時間/d 住院時間/d實驗組 47 78.55±10.32*12.74±2.36 1.1±0.3* 7.1±1.2*參照組 47 133.25±14.4413.29±2.50 2.3±0.5 11.2±1.5

2.2 對比二組患者的并發癥發生率

實驗組患者的并發癥發生率顯著低于參照組，組間比較P＜0.05；見表2。

表2 對比二組患者的并發癥發生率（n，%）

2.3 對比二組患者的轉移復發率

隨訪發現，實驗組中，復發率為4.26%（2/47），遠處轉移率為17.02%（8/47）；參照組中，復發率為6.38%（3/47），遠處轉移率為12.77%（6/47）；兩組間比較P＞0.05，無統計學意義。

3.討論

直腸癌好發于40歲以上的男性中，且近年來，該病的發病年齡也逐漸趨于年輕化。對于中低位直腸癌患者而言，解剖位置較深較復雜，尤其是對于一些肥胖患者，骨盆更加狹窄，在實施開腹手術治療時，易對損傷鄰近器官及神經，不僅會影響手術療效，還可能引發各種并發癥，延長術后康復時間，增加醫療費用[3]。近年來，隨之微創技術的發展，腹腔鏡在直腸癌手術治療中的應用也愈加廣泛。在腹腔鏡輔助下對中低位直腸癌患者進行手術治療，可提供更為清晰的手術視野，使手術操作更加精準，也可更好的識別及保護盆腔內臟神經，這樣可以減小手術對排尿、排便功能的影響。此外，腹腔鏡手術過程中，不會讓腹腔、腸管長時間、大范圍的暴露于空氣中，會大大降低感染、腸粘連等并發癥的發生風險。需要注意的是，腹腔鏡手術治療中低位直腸癌易引發吻合口瘺，主要是因使用直線切割閉合器切斷、關閉遠端腸段時，骨盆中線狹窄，易使關閉線成角，而且吻合口位置低、血運差，從而會增加吻合口瘺的發生風險，因此在術中要小心處理。

此次研究發現，實驗組患者的出血量少于參照組，術后排氣時間快于參照組，住院時間短于參照組，實驗組的并發癥發生率低于參照組（8.51%＜31.91%），組間比較P＜0.05，說明腹腔鏡手術在減小手術創傷及并發癥方面具有一定優勢。也有人認為，腹腔鏡手術的淋巴結清掃范圍有限，術后容易發生遠處轉移與復發，但此次研究結果顯示，兩組患者的淋巴結清掃數量、轉移率、復發率比較無差異，P＞0.05；說明腹腔鏡手術的淋巴結清掃效果與開腹手術接近，也并未明顯增加腫瘤的遠處轉移及復發風險；故筆者認為，臨床中嚴格掌握腹腔鏡手術的適應癥及禁忌癥，有助于發揮腹腔鏡輔助治療中低位直腸癌的最大優勢。

綜上所述，為中低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助療法，具有療效好、出血少、并發癥少等特點，值得推廣。