胰島素治療:特殊人群,特殊對待

在眾多糖尿病患者當中，不乏一些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術患者等等。鑒于他們自身特點以及病情的特殊性，因而在擬定治療方案時需要個體化區別對待。下面，就來具體談談關于特殊人群胰島素的使用問題，希望對大家有所幫助。

問題1 腎功能不全的患者如何使用胰島素?

答：糖尿病腎病是糖尿病人最常見的慢性并發癥之一，而糖尿病人的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大限制，尤其是嚴重腎功能不全的病人，只能選擇胰島素來控制血糖。我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對胰島素的降解能力也隨之降低，患者對外源性胰島素的需求量相應減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過程中，應當加強血糖監測，及時調整胰島素的用量，以防誘發嚴重低血糖而危及患者生命。

問題2 慢性肝病患者如何使用胰島素?

答：肝臟是除胰腺之外，人體另外一個非常重要的糖調節器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會進展為糖尿病，臨床將這種繼發于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。

與一般的原發性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應采取胰島素治療，這樣不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細胞修復及肝功能恢復：禁止使用口服降糖藥物，否則會加重肝功能損害，甚至會導致肝功能衰竭，進而危及生命。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正常或只是輕度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹狀態(尤其是夜間)低血糖的風險較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時要注意加強血糖監測。

當然，對于肝源性糖尿病來說，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉，血糖可隨之下降甚至恢復正常。

問題3 孕婦血糖高該如何使用胰島素?

答：孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發現血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上，無論是“糖尿病合并妊娠”，還是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對胎兒的器官發育產生不良影響。除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動不是太顯著，可選擇預混胰島素，一天兩次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖較高時，可采取短、中效胰島素聯合強化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

一般說來，隨著分娩的結束，大多數妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續給予降糖治療，可根據具體情況，繼續用胰島素或者改用口服降糖藥治療。

問題4 服用激素的患者該如何使用胰島素?

答：糖皮質激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學特性(包括起效時間、藥效高峰時段、作用維持時間、藥物半衰期等等)以及藥物用法有關。由于大多數使用激素的病人都是將全天的激素用量于上午8點一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時段的血糖，因此，“類固醇性糖尿病”患者主要表現為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或輕微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰島素或同時服用α－糖苷酶抑制劑。

倘若患者原來就有糖尿病，服用激素后將會導致病情進一步加重，無論是空腹還是餐后血糖都會明顯增高，此時往往需要重新調整病人的治療方案，特別加強對午餐后到睡前這一時段的血糖控制(例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量)，以對抗激素的升糖作用。

長期、大劑量應用糖皮質激素可使正常人血糖升高或發展為糖尿病。因此，糖尿病患者對糖皮質激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時及時減量。

問題5 圍手術期的患者如何使用胰島素?

答：良好的血糖控制有助于降低手術的風險，促進傷口愈合。原則上，擬行手術(這里主要指大中手術)的糖尿病人，如果此前是用口服降糖藥治療，那么，應該在術前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療，具體方案可采取”預混胰島素”每日兩次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一長”或胰島素泵胰島素強化治療，力爭在術前把病人的血糖降至正常。

在實施手術期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據動態血糖監測結果，隨時調整胰島素滴注速率，將病人術中血糖控制在5.0-11mmol／L。

術后由于病人尚不能馬上恢復正常飲食，因此需要靜脈補充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機體必要的能量需求。為了保持血糖平穩，需要根據血糖監測結果適時調整葡萄糖和胰島素的比值。在病人恢復正常飲食以后，可改用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調整為口服降糖藥物治療。

問題6 酮癥酸中毒時如何使用胰島素?

答：酮癥酸中毒是糖尿病人最常見的急性并發癥之一，對糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡便、有效，安全，可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發生率。其具體步驟如下：(1)第一階段。患者血糖較高(≥16.7mmol／L)，可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜脈點滴，劑量按每小時4-8U持續靜滴。2小時后復查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30％，則將胰島素量加倍，如下降大干30％，則按原量繼續滴注直到血糖下降到13.9mmol／L左右時改為第二階段治療。(2)第二階段。當血糖降至13.9mmol／L左右時，可將原來生理鹽水改為5％葡萄糖溶液或5％葡萄糖鹽水，內加普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2～4：1(即每2～4g葡萄糖給一個單位胰島素)，直到血糖降至11.1mmol／l左右，酮體轉陰時，可過渡到平時治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時，應皮下注射一次短效胰島素(一般8U)以防血糖反跳。

問題7 老年糖尿病患者如何使用胰島素?

答：老年糖尿病患者絕大多數為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往有腎功能減退，胰島素經腎臟降解和排泄減少，因此，老年糖尿病人的胰島素用量不宜過大，否則，很容易發生低血糖，而發生在老年人身上低血糖是非常危險的，可以誘發急性心腦血管事件，導致昏迷乃至死亡。

鑒于老年人對低血糖的感知性低、耐受性差，故對老年糖尿病人的血糖控制標準宜適當放寬，以空腹血糖<7.8mmol／L，餐后2小時血糖<11.1mmol／L為宜。