我國公立醫院“管辦分開”模式研究

摘要：公立醫院改革是我國醫改的核心，也是最難突破的堅冰，“管辦分開”是公立醫院改革的主要組成部分。文章對公立醫院“管辦分開”的概念內涵進行了剖析，總結了國內外公立醫院“管辦分開”的實踐經驗，指出我國公立醫院“管辦分開”的基本思路與模式選擇。

關鍵詞：公立醫院；管辦分開；運行機制

一、 “管辦分開”的概念辨析

“管辦分開”的研究重點是政府與醫院的關系，一般認為，“管辦分開”的概念是相對于“管辦不分”而提出來的，后者是指政府的衛生行政主管部門（從衛生部到各地衛生廳、局）既辦醫院，又管醫院，集運動員、教練員、裁判員等多種角色于一身，從而導致政府對醫院的資產所有權與其公共行政（監督管理）權之間存在的相互混淆、沖突與制約的問題方面，并產生了以下主要觀點：

1. 政府過分干涉醫院內部的微觀運營，使得公立醫院績效低下。政府“管辦不分”會對公立醫院的運營、發展和專業化管理造成障礙，導致公立醫院過度依附行政機關、資源配置計劃化、事業單位行政化等弊病，難以滿足病人日益增長的醫療需求；同時，由于公立醫院的行政級別、院長任命權等掌握在衛生行政部門手中，又使市場化的聲譽制衡機制無法提供有效約束。

2. 政府承擔責任不夠，出資人缺位。政府對公立醫院的經費預算支持力度明顯不足，總體上財政開支難以滿足日益增長的醫療服務需求，導致公立醫院“以藥養醫”和“市場化收費”的局面，成為一個以創收為主要目標的經濟實體，忽視了其作為公益性機構的社會義務。

3. 政府行政主管部門不能有效履行監督功能。醫院在現實中以市場主體的身份進行經營，必然導致醫院和醫生忽視道德責任，而“管辦不分”的現狀會阻礙政府行政部門監督的公正性。政府作為公立醫院的直接所有者身份，會使其在處理公立醫院的問題時存在袒護的現象，并且有可能會通過準入設限等方式阻礙社會其他辦醫力量的競爭。

這些觀點在總體上當然具有一定的合理性，但上述問題的產生是否就是由“管辦不分”這一因素產生的，“管辦不分”、“管”“辦”失靈又存在何種更深層次的原因，仍然需要進一步的研究。眾所周知，醫療問題是一個極其復雜的問題，醫療不僅僅是指醫院，它至少包括醫療服務（醫院）、醫療用藥（藥企）、醫療保障（醫保）、醫療政策（各部、委、辦、局的政策）、醫療人群五大板塊。雖然衛生部門經常被戲稱為醫院的“總院長”，但實際權力非常有限，目前我國對公立醫院的管理屬于典型的多頭管理，相關職能分散在：衛生（醫療服務規劃與質量監管）、財政（資金投入）、發改委（基礎設施建設、大型設備購置）、物價（醫療服務定價）、組織人事（人員編制）、社保（醫保結算）等一系列的部門手中。

正是由于我國長期以來缺乏對公立醫院的明晰定位，必然體現在對公立醫院的管理上職責不清，出現監管缺位、執法不嚴、準入標準不一致等問題。因此，相對于“管辦不分”、“管辦合一”的說法，我們認為更加符合實際的判斷是“管辦不清”。如果認同這一判斷，那么公立醫院“管辦分開”改革就不僅僅是弱化衛生行政部門權力，將公立醫院從衛生行政部門剝離出來那么簡單了?？傊覀儽仨毭鞔_對于公立醫院系統究竟是誰在管、誰在辦，政府相關部門內部的職責劃分究竟是怎樣的；其次，目前“管”、“辦”失靈的現象產生原因究竟是什么，“管辦不分”在其中究竟起到了多大作用；最后，我們才能探討，作為公立醫院改革之重要舉措之一的“管辦分開”是要解決什么問題，及其能夠發揮多大作用的問題。

二、 國外“管辦分開”的實踐及其啟示

目前，國外發達國家和地區常見的幾種“管辦分開”模式是：

1. 英國模式：二戰后，英國在全世界率先建立起了福利國家體制，政府舉辦和管理醫療機構，居民免費獲得醫療服務；醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系。服務體系是雙向轉診體系；醫療經費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫療保險。1991年以來，英國公立醫院體制進行了較大的改革，引入了“托拉斯”制度，旨在強化市場競爭，提高服務效率。

2. 德國模式：實施全民醫療保險制度，醫療保障和醫療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構（公立、私立都可以）簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。

3. 美國模式：美國是發達國家中唯一沒有全民保險制度的國家，其醫療制度，無論是財源確保方式還是醫療供給方法都是以私營為主。個人醫療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發地給雇員及其扶養者提供的群體性健康保險。

4. 新加坡模式：新加坡實施公立醫院托管制度，組建兩大醫療集團，并交由私人公司運營，政府保留產權，同時仍提供撥款，并通補貼“需方”間接調控，保持醫院的公益屬性。

Bruno Palier（2007）將衛生保健體系分為國家衛生服務體系（英國）、健康保險體系（德國）和自由市場體系（美國）三種主要類型。張錄法和黃承（2005)總結國外醫療衛生制度，認為可以分為4種典型模式：壟斷整合型（英國）、市場主導型（美國）、公共合同型（德國）和公私互補均衡型（新加坡）。上述幾種分類方法主要按照政府作用和市場機制作用邊界而劃分。如果政府公共財政主辦醫院，又基本保障需方，私營醫療機構非常少，市場機制的作用很弱，就是國家衛生服務模式；如果政府、企業和個人三方負擔，通過保險公司向公立或私立衛生機構購買服務，政府和企業承擔費用比例高就是就是健康保險模式，個人承擔比例高就是自由市場模式。通過研究國外發達國家公立醫院監管體制的普遍性特征，為我國醫療體制改革提供了寶貴的經驗。

（1）新加坡的改革證明，公立醫院的產權是政府手中最為重要的政策工具。不管采取何種模式的改革，政府牢牢掌握對醫院的產權，是貫徹改革意志和調控公立醫院行為的基礎，民營化不應成為公立醫院改革的主流。

（2）就行政管理權而言，每個國家應根據各自的國情選擇適合自己國家的醫療資源規劃。英國、香港和新加坡的行政管理權相對集中，因此需要制定中央層面的戰略規劃；德國和美國屬于聯邦制國家，行政權力相對分散，因此中央層面對醫療資源規劃的影響力較弱。另一方面，英國和加拿大醫療服務提供體系的層級較多，地方衛生部門的調控能力較強，因此地方政府較多地影響了醫療資源操作方面的設計；德國、法國和意大利的醫療服務體系結構較為扁平，為整合醫療服務資源，調控權力則集中在地區一級機構，因此地方衛生部門不涉及醫療資源的規劃。

（3）政府對公立醫院實施單純的外部治理并非最佳選擇。英國和美國的經驗表明，外部治理（只購買，不舉辦）的實質依然是市場機制，它賦予了患者選擇權，但不能控制醫院的逐利性，也無法解決醫患之間的信息不對稱現象，最終會導致醫療費用大幅升高。這種“政府買單的市場化”會使政府的籌資負擔難以承受，其后果比政府不買單的市場化更加嚴重。因此，必須外部治理和內部治理并重，并且更加重視內部治理，通過行政問責等手段，提高管理效能。

三、 國內“管辦分開”的實踐及其評價

從我國各地公立醫院的改革實踐來看，比較典型的主要包括：

1． 香港模式（1990年12月）：成立醫院管理局，負責管理香港所有的公立醫院。醫院管理局與衛生署同為特別行政區衛生福利及食物局的下屬機構，相互平行。前者作為非政府部門的公營機構，直接管理所有公立醫院及基層醫療，后者作為政府部門，負責管理公共及港口衛生。

2． 海淀模式（2005年7月18日）：新成立海淀區公共服務委員會，負責管理醫療、文化等公益單位，公共委是區政府的特設機構，與其他政府職能部門是平行關系，但沒有公共行政權力，共有26家區屬醫院以\"契約式\"模式納入公共委管理。2011年5月，又在全市范圍內設立隸屬衛生局的“北京市醫院管理局”，統一管理市屬22家醫院。

3． 上海“申康”模式（2005年9月9日）：設立上海申康醫院發展中心，是正局級的國有非營利性的事業法人，行政上隸屬于上海市國資委，是23家市級綜合性醫院國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體。內部設立理事會和監事會，理事會由衛生、財政、醫保等部門的人員組成，是“申康”的最高決策機構，行使重大決策權、資產受益權及相關人事權。

4． 無錫模式（2005年9月29日）：通過設立與衛生局平行的正處級事業單位“醫院管理中心”，代表政府行使出資人的職責，承擔起“辦醫院”的職能。全市公立醫院與市衛生局脫鉤，衛生局長由市屬醫院的“總院長”變成全市衛生資源的“大管家”，騰出精力主抓全市衛生發展規劃、發展基層醫療和公共衛生、對醫院進行業務指導和行業監管，充當“管醫院”的角色。

5． 山東濰坊模式（2005年12月）：將原來分散的權力集中到衛生行政部門，醫院只對衛生局負責，不再疲于應付多頭管理。管辦職能在衛生行政部門內部分開，由衛生行政部門內設機構承擔分開的管、辦職能。濰坊在市衛生局成立了衛生監督處，作為公立醫院的監管機構。同時設立了總會計師管理辦公室，代行公立醫院“辦”的職責。

6． 成都模式（2010年1月5日）：國資委下設副局級的醫院管理局，代表市政府履行出資人職責，將對市屬公立醫院的人、財、物進行管理，衛生局專注于行業監管，履行發展規劃、資格準入、規范標準、質量監管等行業管理和公共服務職能。成都醫改市場化色彩更濃，其“管辦分開”也更為徹底，新設機構編制僅為10人，其職責概括為——出資代表、改革推手、賣方市場和服務機關。

此外，蘇州自2005年起，在國內首先啟動“管辦分開”改革探索，通過組建或向社會公開招標選擇非營利性醫院管理機構，將公立醫院管理權交給醫院管理法人，政府保留醫院所有權，但不參與其內部管理，實行政府監管下的醫院自主管理。宿遷醫改則以“私有化”的名聲而引起軒然大波，從2000年起，全市絕大部分公立醫療機構實施了產權置換，政府徹底退出辦醫職責。

根據管辦之間的關系，我國目前公立醫院的管理體制有三種典型模式：一是管辦分散又分家；二是管辦分開又分家；三是管辦分開不分家。第一種模式就是前面描述過的“管辦不清”，目前國內大多數地區的公立醫院管理實際上是這種模式，鐵路警察，各管一段，典型的多頭管理，互相牽制，結果是無論哪個部門也無力真正管好公立醫院。

第二種模式是近年來各地醫改的熱點舉措， 就是將“辦”醫院的職能從衛生局分離出來，成立獨立于衛生局之外的機構，作為政府辦醫院的出資人代表，改革后的衛生局只負責行業監管。該模式的主要代表是上海、無錫和成都。國際經驗表明政府干預醫療領域的手段通常包括購買（醫療服務）、監管（全行業醫療行為）、規劃（醫療衛生資源配置）和舉辦（公立醫院），通常這四大職能都集中在一個部門行使，這就是所謂的“大衛生”概念。而在我國，購買職能主要掌控在醫保部門手中，歸人社部管理，如果再把舉辦職能從衛生部門剝離，那么勢必更加割裂醫療衛生領域的完整性，形不成合力，難以達到公立醫院的改革目標。

第三種模式的代表是山東濰坊，在衛生局內部劃清職能，監管與舉辦分別由不同機構行使，保持醫療體系的完整性不變。我們認為，該模式是最適合中國國情的，政府管與辦醫院的主體適當分開，在政府現有行政管理框架內新創立各級公立醫院管理委員會或醫院行政管理局，由其擔任政府辦醫的責任主體。實際上，這種模式融合上海模式、無錫模式、北京海淀模式和香港醫管局等多種模式的有益經驗，其最大優點是既符合政府職能轉變，建立服務型政府和大力發展公共服務、社會服務的要求，又有利于管辦主體的適度分開，有利于管辦主體雙方清晰劃分各自的管轄權限和責任范圍，還有利于避免“政事不分，政社不分”題，有利于提高政府的治理權威，充分考慮醫療服務的特殊性。

四、 “管辦分開”的內容與實施原則

公立醫院的“管辦分開”就是要尋找效率、公平和公益性之間的平衡，“管辦分開”的重點在“辦”，要探索的是“辦”的主體？“辦”的內容？“辦”的形式？即：誰來辦？辦什么？怎么辦？當然，也要研究誰來管？管什么？怎么管？在此基礎上，還要研究“管”與“辦”如何有機銜接？

先來看“管”什么？就醫療而言，主要是管兩條：管未來——轄區內醫療資源的發展規劃、調整與重組；管當前——轄區內各種所有制醫院的依法辦醫，規范行醫。很顯然，要想做好“管”，前提條件是由衛生部門實施全行業管理和屬地化管理。由于歷史原因，我國的公立醫院都帶有行政級別，并且條塊分割嚴重，隸屬部門多元化，衛生部門對大量的企業醫院、部隊醫院、大學附屬醫院都難以管理。目前雖經國家大力推動，實際情況是愿意轉入衛生部門旗下的都是些面臨生存問題的弱勢醫院，而那些沒有生存危機的優質醫院并不情愿接受衛生部門的統一管理，其主管部門也不愿意放手。迄今為止，全行業和屬地化管理尚無突破性進展。

誰來充當“管”的主體呢？可以是政府本身，也可以委托專業社會團體、行業協會、NGO等第三部門作為政府的委托—代理人實施管理。根據我國目前的情況，NGO普遍不發達，醫療衛生領域也比較專業，還是以政府衛生部門直接管理為宜，但可以考慮引入醫師協會參與管理，因為醫療行業的信息不對稱性很大，單純依靠事后式的懲罰性監管成本巨大，效果并不佳，還是要重建醫風醫德，靠醫者仁心來內在約束，這方面，行業協會能起到很大作用。至于“管”的形式，即怎么管的問題，也很明確，一般是宏觀管理，依靠法律、制度、政策等來執行，并不涉及行醫主體內部的微觀管理。

公立醫院的“辦”，實質是科學劃分政府與醫院各自的管轄權限。醫院“辦”的問題涉及諸多關鍵議題，例如辦的目的和宗旨是什么？這主要解決為什么辦的問題，答案很明確，為了不斷滿足人民群眾的醫療需求，特別是哪些比較貧困的家庭，他們不能承受市場化條件下的貴族醫療。健康屬于基本人權之一，人人都有權利獲得，不能因為貧困就放棄看病，現代型政府必須回應民眾需求。

辦的范圍與內容是什么？主要回答辦什么和不辦什么的問題。也很清楚，公立醫院必須以基本醫療為主，努力降低成本，為廣大民眾不斷提供價格相對低廉，療效顯著，能夠滿足大部分疾病治療的醫療服務。至于醫療特需服務，應該盡可能由營利性醫院來提供，在當前民營醫院實力弱小，不能滿足高端醫療需求的現實條件下，公立醫院可以保留少量特殊醫療服務項目，并按市場價格收費，并應嚴格限制高檔醫療的比例，嚴防耗費過多優質醫療資源，沖淡了公立醫院的本質屬性。

辦的主體是誰？主要回答誰來辦，解決以公辦或民辦為主的問題?；卮鹗乾F階段以政府親自辦為主，最大限度的滿足公益性需求，同時放松管制，允許民間資本進入，只要他們屬于非營利性醫院，那就都是公立醫院的同盟軍，政府在稅收、醫保、補貼等方面要同等對待。在民間非營利性醫院成長起來后，政府資本可以適當退出，可對公立醫院進行轉制改革，使其成為民辦非營利性醫院。

辦的最佳形式是什么？主要回答怎么辦，需要衡量辦的投入產出的測量標準。具體來說，就是重組公立醫院的法人治理結構，這方面的探索相當多，但是并沒有找到一個模式可以“放之四海皆準”。英國、德國、澳大利亞、新加坡、我國香港特區等國家和地區所探索的公立醫院改革證明，醫院治理結構、政府職能轉變以及社會力量作用是公立醫院改革中至關重要的三個方面。因此，基于我國各地情況之復雜，我們認為應該允許各地根據本地情況積極探索，努力找出最適合當地情況的“辦”院模式。

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基金項目：南京市軟科學研究計劃項目“南京市公立醫院管辦分開運行機制研究”的階段性成果（項目號：201102009）。

作者簡介：胡萬進，南京大學政府管理學院博士生。

收稿日期：2012-02-16。