羅晚文：解讀“因病致窮、因病返貧”背后的玄機

“因病致窮、因病返貧”問題一直廣受關注。近日，國家發改委等六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋?，目前人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。因此有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。今后大病保險到底能讓哪部分人群受益？能不能解決“因病致窮、因病返貧”問題……帶著以上疑問，（《創新時代》記者專訪了北大縱橫咨詢集團公司高級合伙人羅晚文。

《創新時代》：截至2011年底，我國城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。但近年來有關大病報銷比率不高的詬病依舊不絕于耳。請問這是否代表著我國基本醫療保障制度在設計上存在著缺陷？

羅晚文：首先，我們需要進一步理解基本醫療保障制度的目標和范圍。我國的基本醫療保障制度，其鮮明的特點是突出基本醫療衛生制度和基本衛生服務。核心是“公益、公平、公共”和“基礎、基本、基層”。其中，“基礎”是從我國國情和社會主義初級階段的特點出發，提出了“基本醫療保障制度”、“基本藥物制度”、“基本醫療衛生服務”、“基本公共衛生服務”，切實保證基本需求，建立全民醫保。通過建立全民醫療保障體系，和建立“風險共擔”的機制使醫療費用在所有人身上分攤，以降低個人醫療費用，從而解決“看病貴”的問題。同時，通過基本醫療衛生服務解決“小病拖成大病”。我國的基本醫療保險采取了“三大目錄”，其中包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄等，通過醫療服務設施標準控制和達成以上目標。大病醫保是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

其次，從當代醫療保障制度的分類來看，可以分為全民、社會、商業和儲蓄醫療四大模式，以上模式最具備代表性的國家分別是英國、德國、美國和新加坡，除了應用很少的儲蓄醫保模式之外，其余三種具有典型性，可以抽象為完全公共、公私混合和完全私人三種主要的醫療保障制度。若從保險學和衛生經濟學的角度分析來看，混合醫保制度相比其他兩種制度來說是最優的。

我國的基本醫療保障制度涵蓋了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度等，從制度設計上說，是采取“社會統籌與個人帳戶結合”的混合保險體制，本身不存在重大缺陷，但由于大病保險的籌資和償付機制是其核心機制，再加上種種歷史原因，因而難免造成了比較明顯的制度缺陷，如缺乏一個穩定的籌資機制、后付費的報銷機制、醫療服務提供方與行政管理部門之間的定位模糊等因素共同導致了基本醫療保障制度一度廣受詬病。

由此我們要清醒地認識到，我國基本醫療保障制度建立的時間不長，還仍處于探索和完善的過程中，同時又受到國情的諸多限制，國家的衛生投入和保障覆蓋面不足，資源的配置也還存在著城鄉和地區之間的差異，特別是城鎮居民醫保和新農合的保障水平還比較低，與當前人民群眾對醫療保障的要求和期望還存在著很大的差距。但我國基本醫療保障制度改革本身也是采取了一種漸進的方式，即從部分人群開始設計制度，逐步推進，由于此種方式帶有很強的階段性和試驗性，因此需要日后我們在實踐中不斷探索完善，逐步突破那些不可避免的局限。

《創新時代》：近日，國家發改委副主任，國務院醫改辦公室主任孫志剛表示，大病醫保里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內。對此你是否認為大病醫保的保險范圍也局限在現有的基本醫療保險目錄里？為什么？

羅晚文：《意見》中指出，大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，是指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步逐步開展大病保險。

我認為，大病醫保的保險范圍也不局限在現有的基本醫療保險目錄里。原因有二：

一是根據發改委的說明，大病醫保里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，而大病保險是在個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不小于50%，據此，大病醫保的保險范圍不局限于現有的基本醫療保險目錄，但具體包含的詳細范圍或不予報銷的范圍將由地方政府進行確定，但為避免浪費和過度負擔，一般來說，不是基本治療所必須的項目將不列入報銷范圍。

二是《意見》強調了大病醫保的意圖是力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，因此大病保險制度所指的大病是：“不是一個醫學上病種的概念”，參考世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即一個家庭強制性醫療支出大干或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會“因病致貧、因病返貧”。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入；對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。因此，《意見》中規定，高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額則由地方政府確定。

《創新時代》：大病醫保的資金來源一直是各方關注的焦點。《意見》指出，將從城鎮居民醫?；?，新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。但亦有專家提出，“由于不同地區醫?；鸾Y余情況不同，所以并不是所有地區都能完全依靠醫?；饋斫鉀Q大病醫保的問題?！睂σ陨蟽煞N觀點，你又是如何看待的？

羅晚文：《意見》中明確：城鄉居民大病保險的資金來源是從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，則是利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

首先，目前我國城鎮居民醫保、新農合基金存在很多的結余，而很多患大病的參保（合）群眾仍然看不起病，因此通過將結余的基金充分利用起來從而解決大病醫保問題，將是有效資源配置方式之一。

其次，對結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。一直以來，我國的醫療保障制度由于我國的經濟發展水平和居民收入水平的低下，導致醫?；I資水平低下，隨著疾病模式的變化以及醫療費用的提升，我國醫療保障制度的籌資和支出之間的矛盾將會越來越明顯，因此，一方面，需要有關部門進一步加大政府財政對于醫療衛生事業的投入水平。長期以來，我國各級政府，尤其是地方政府，特別關注看得見摸得著的物質性基礎設施的建設，對于無形的社會性基礎設施的投入卻長期不足，未來政府增加在醫療衛生領域中的投人勢在必行，而且政府投入兼顧醫療服務的供方和需方。另一方面，由于不同地區醫保基金結余情況不同，并不是所有地區都能一開始就完全依靠醫?；饋斫鉀Q大病醫保的問題。需要各級政府在結合本地區實際情況的基礎上，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。上級政府在進行財政投入分配時，也需要根據各個地區的相關情況進行合理資源分配，如考慮地區農村人口和人均財政收入等指標。此外，極少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決其實際困難，則可以通過醫療救助來防止其“因病致貧、因病返貧”。

《創新時代》：亦有業內人士指出，此次推出的大病醫保新政，不僅患者能及時得到有效救治，大病種藥企也有望在其中受益。請問此次醫保新政是否會對整個醫藥行業帶來巨大影響？影響將表現于哪些方面？

羅晚文：此次推出的大病醫保新政，主要是為了解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。對人民群眾原來由于難以支付大額醫療費用而放棄治療，忍受病痛折磨的情況，將能夠得到很大程度的緩解，因此將對整個醫藥行業帶來較大的影響。

首先，大病醫保將直接拉動醫藥消費，新政將釋放被壓抑的需求。醫?；鸾Y余通過購買商業大病保險的方式，通過政府主導和市場機制的結合，有效解決了百姓“大病扛”問題?！盎踞t保+大病保險”的制度解決了居民的醫療后顧之憂，釋放大病醫療需求，對整個醫藥行業和醫院產業都將是一個重大利好。

其次，隨著我國醫療保障制度的逐步完善，人民群眾保健意識的日益提高，用藥水平還將會穩步上升，預計未來每年將給整體醫藥行業帶來約0.3%的增長。

再次，隨著我國的人口老齡化、消費升級、以及疾病譜變化等內生性因素將繼續推動需求持續增長，如人口老齡化每年提高0.5%，將給醫藥行業帶來1.4%的增長。同時推動我國醫藥企業的集中度的持續提高。

大病保障制度將直接給專科藥企業和相關手術用藥企業帶來諸多利好。根據相關數據顯示，腫瘤和心腦血管等專科疾病醫療費用普遍高昂，且不少病種均被納入了大病保障的政策范圍內。此外，隨著我國大病保障政策的廣泛實施，相關大病?？漆t藥企業也將有望從中受益，如利益空間大、療效顯著的大病種用藥將帶來顯著增長，具體病種包括惡性腫瘤、白血病、嚴重心腦血管疾病、腎衰竭等。同時，由于手術治療是目前大病治療的主要手段之一，因此手術用藥企業也將從中受益。

《創新時代》：統籌規劃的城鄉居民大病保險將進行商業化運行，將對積極拓展健康險業務的商業保險公司帶來哪些利好？這是否會對商業重疾險造成沖擊？

羅晚文：城鄉居民大病保險的承辦方式采取向商業保險機構購買大病保險的方式。公立醫療保險機構通過向商業保險公司招標，進行大病保險，即將醫?；鸬牟糠之敵杀ＹM，向商業保險公司再次投保，為參保者提供大病醫療保障。而在此業務上建立起的公私合作模式，將帶來雙贏。

作為人生險的重要險種，健康險長期處于規模小、賠付率高的狀態。加上管理費用等經營成本，健康險基本上處于微利或虧損狀態。據相關統計顯示，自2000年以來，我國健康險保費符合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速，然而，我國商業健康險總體規模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發達地區，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。

隨著大病保險政策的出臺，將極大提升人們的健康保障意識。同時醫保在大病保險上選擇與商業保險公司合作，本身就是對商業保險公司在產品設計、風險管理和服務品質方面的一個重要肯定，這也有利于提高人們對商業保險公司的信任和認知，同時也會推動商業保險公司的產品設計和風險管理等能力的進一步提升。在實際運作過程中，商業保險公司既可以獲取數量龐大的客戶資料，為其銷售其他商業保險不斷創造有利條件，同時也可以在醫保授權下監督醫院的醫療服務提供，逐步積累起對醫院的約束力。未來保險公司還有可能通過探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組等途徑來不斷延長健康保險產業鏈，以加快商業健康保險的持續發展。

商業重疾險是大病醫保的有力補充。對于重大疾病來說，醫療費用非常高昂，大病保險支付完后可能還會有較大額度的個人支付部分，因此采取定額給付型的商業重疾險將會是更好的補充。因此大病醫保不僅不會對商業重疾險形成沖擊，反而未來還會因為大病醫保增強了人們的健康風險防范意識，而對商業重疾險業務起到積極的推動作用。

《創新時代》：大病保險如何繳費、如何賠付，目前已成為了公眾一個普遍關心的話題。請問大病保險能讓哪部分人群率先受益？它能否解決“因病致窮，因病返窮”的難題？

羅晚文：大病保險的籌資和償付機制是其核心機制，因此其成為了公眾的一個普遍關心的話題。其中關于籌資機制還將由各地根據實際情況進行測算后確定，基本上不會增加個人的繳費比例，而是更多地進行資源合理配置的方式。大病保險制度設計的目標是解決“因病致窮”，因此在制度設計上考慮了觸發條件為“個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準”，對于參加城鎮職工醫保的參保人來說，能夠“因病致貧”的條件是發生重大疾病后個人付費部分超出上年度城鎮居民人均可支配收入，而且該參保人沒有購買商業重疾險，此類參保人都有著穩定的經濟收入來源，基本上不太會“因病致窮”。而且通常會購買商業險以規避此類風險。對于沒有就業的城鎮居民和新農合參保人員來說，在發生大病之后由于其原來的城鎮居民醫保和新農合賠付率較低，而且其本身的年均收入較低，也容易出現“個人年度累計負擔的合規醫療費用超過人均可支配收入/農村居民人均純收入”的現象，因此我認為，部分低收入人群將會率先受益，同時從制度設計上也能夠解決“因病致貧”的難題。

《創新時代》：對于購買了商業重疾險的消費者而言，所患疾病若符合大病醫保的條件，在費用報銷等方面是否會有沖突？應怎樣實施？

羅晚文：商業重疾險的投保人自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規定，并愿意履行合同條款即可。大病醫保報銷前提是參保人產生了實際住院花銷且發生了高額醫療費用才能報銷。而商業重疾險是等待期后被保險人患條款約定的重大疾病后，憑相關醫學證明材料即可申請重大疾病保險金。兩者并不會發生任何沖突。商業重疾險在費用報銷時需要提供相關醫學證明材料，而大病醫保費用報銷需要提供相關住院材料及發票。

《創新時代》：有專家認為，大病醫保不同于其他的商業健康保險，具有準公共服務產品的屬性，因為不允許進行風險篩選，實際上風險管控的難度將更大。請問但對保險公司來說，又該如何發揮保險公司在精算，理賠和健康管理等方面的諸多優勢？

羅晚文：大病醫保采取向商業保險機構購買大病保險的方式，對商業保險機構的要求是要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，逐步建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險的長期穩定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立起相應動態調整機制。因此，大病醫保不同于其他的商業健康保險，具有準公共服務產品的屬性，但對于符合嚴格的商業保險機構基本準入條件的商業保險機構來說，其風險管控的難度也不算大。

對于保險公司來說，通過精算、理賠等方面的經驗和優勢，從產品到費用管理、準備金評估、風險評估等多個環節進行合理設計，并進行資產負債管理，從而控制承保風險，完全可以做到保本微利。另一方面，也可以有針對性地研發與大病保險制度相配套的保險產品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務等，此措施既可以開拓新的保險領域，同時也可以通過健康管理提升參保群眾的健康水平，降低賠付壓力。