公立醫院公益性弱化與回歸

【摘 要】公益性是公立醫院改革的一大目標，也是我國實現公共衛生事業健康發展的重要保證。本文針對當前公立醫院公益性弱化的現狀，從利益相關者的視角深入分析公立醫院公益性弱化的根源，并從政府責任、醫院內部管理以及醫療保險制度等方面探討了公立醫院公益性回歸的路徑選擇。

【關鍵詞】公立醫院；公益性；回歸路徑

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，也是我國衛生事業的重要組成部分，具有社會公益性質。但隨著我國公立醫院改革的市場化傾向，醫院的趨利行為日益嚴重，大有愈演愈烈之勢，公益性正在逐漸弱化。這既損害了公立醫院和醫務人員的形象，也加劇了醫患之間的矛盾，不利于有效解決“看病難、看病貴”問題。基于此，本文從當前公立醫院公益性弱化的現狀出發，運用利益相關者理論深入分析其現實根源，并在此基礎上進一步探討了公立醫院公益性回歸的路徑選擇。

一、公益性弱化：一個不爭的事實

從上個世紀80年代開始，我國就開始著手公立醫院的改革。雖然在醫療服務的供給、醫療服務質量和效率上取得了一定成效，但是在改革過程中，醫院逐漸從社會保障的公益事業主體演變為謀取利益最大化的市場經濟主體，社會公益性目標正在逐步弱化。主要表現在：

1.社會服務職能逐漸弱化，趨利行為凸顯。公立醫院是政府投資舉辦，不以營利為目的的，旨在滿足全體居民基本醫療需求及承擔部分公共衛生服務。當前，隨著我國衛生醫療體制的改革，一方面擴大了公立醫院的自主經營權，醫院在服務供給上更多地考慮提供有利可圖的治療服務，各種盲目檢查、過度用藥行為層出不窮，醫療費用不斷攀升，導致公立醫院的社會公益性職能逐漸喪失；另一方面，由于政府的財政補助大幅削減，公立醫院在面臨資金不足的情況下被迫推向市場，這進一步助長了公立醫院的營利沖動，使其價值取向逐步背離了社會公益性目標。

2.醫療費用大幅增長，居民個人醫療費用負擔加重。在市場化取向下，公立醫院的經營機制嚴重扭曲，各種誘導需求普遍存在，直接導致了醫療費用的不斷攀升。據統計，從1998～2010年，我國醫療衛生總費用從3678.92億元增長到14534.8億元，人均醫療費用從282.99元增長到1480.1元，呈現出快速增長的態勢。與此同時，個人醫療費用的支出比例也在不斷上升，從1998～2010年，個人支出比例從35.7%上升到57.7%，遠遠超出了發達國家27%的比例范圍。這種醫療費用的過快增長遠遠超出了人們的經濟承受能力，加重了居民醫療負擔，使得“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現象更加突出。這也是公立醫院社會公益性目標逐漸弱化的重要表現。

3.醫療資源配置不合理，醫療服務的公平性與可及性差。由于我國醫療資源配置不合理、衛生投入的宏觀效率低下，在地區之間、城鄉之間醫療衛生資源的配置和投入差距較大，直接導致了基本醫療服務的公平性和可及性下降。從醫療資源的配置來看，高精尖技術、優秀醫護人員和高新醫療設備等優質醫療資源大量向城市大中型醫院集中，尤其是大城市和大醫院；而基層的醫療衛生資源則嚴重不足，難以向服務人群提供有效的醫療服務，城鄉人口獲得公益性醫療服務機會不平等。資料顯示，我國80%的農村和城鎮人口只能享受20%的醫療衛生資源，公立醫院的公益性難以體現。

二、公益性弱化的根源：基于利益相關者的分析

利益相關者理論（Stakeholder Theory）是上個世紀60年代西方國家逐步發展起來的一種企業管理理論，它強調企業在追求利益最大化的同時，應維護各利益相關者的利益。根據這一理論，我國公立醫院的改革，實際上也是多方利益博弈的過程。作為社會公益事業的延伸，公立醫療機構承擔著政府的社會福利責任，其主要目標是實現與醫療衛生相關的各利益相關者的利益最大化，其價值取向是滿足所有居民的基本醫療衛生服務需求而非醫院經濟利益的最大化。在這博弈中，公立醫院的公益性最大化實際上取決于政府、公立醫院、保險機構、患者等多方利益相關者之間的利益分配。由此，本文認為公立醫院的弱化不僅僅是公立醫院單方面的原因，而是多方因素共同作用的結果。

1.從政府方面來看，政府責任虛化是導致公立醫院社會公益性弱化的主要根源。政府作為公立醫院公益性的主體，肩負著社會公益事業建設的責任，但在改革過程中，存在著政府責任的嚴重缺失現象。這種責任的缺失集中體現在以下幾方面：（1）財政投入嚴重不足。從公立醫院財政補助來看，財政補助占公立醫院收入的比重長期徘徊在10%左右，遠遠滿足不了公立醫院發展需要，因此，公立醫院在經營上不可避免地具有趨利性。（2）政策制定不合理。由于公立醫院與政府部門存在著利益相關，政府在政策制定過程中，往往習慣傾斜于公立醫院，從而使得公立醫院在市場競爭中具有明顯的優勢地位，為醫院追求自身利益最大化提供了制度空間。（3）監管力度不夠。目前，公立醫院的監管存在著多頭管理和改革不配套問題，加上相關法律法規不健全，實際上政府對公立醫院監管是缺乏有效性，存在缺位和失位。這也為公立醫療機構謀求自身利益創造了機會。

2.從醫院自身來看，內在結構和激勵機制的扭曲是社會公益性弱化的直接根源。我國公立醫院改革的目的是試圖通過調整價格機制來提高公立醫院的效率和服務質量，但其帶來的后果卻是嚴重扭曲了公立醫院的內在結構和激勵機制。一方面，公立醫院由于法人治理結構不合理，管辦合一，權力過度集中，自身管理、運行機制不健全，經營成本過高，缺少強化公益性的動力。另一方面由于沒有建立起有效的激勵和約束機制，缺乏競爭環境，使醫院和醫生的各種過度服務、誘導需求等道德風險行為變得越來越普遍，使得醫療費用的居高不下。在這種制度安排下，即使是取消了藥品加成可能也很難控制誘導需求的增加和藥品價格的虛高，社會公益性職能不斷弱化。

3.從保險機構來看，醫療保險制度不健全也是導致社會公益性弱化的重要根源。公立醫院社會公益性缺失最為重要的表現就是醫療費用不斷攀升，嚴重影響到醫療服務的公平性和可及性。造成這一結果的重要原因就在于醫療保障體系不健全。醫療保障的主要功能在于為居民提供基本的醫療服務，實現醫療衛生服務的公平性與可及性，同時利用規模優勢形成強大的第三方談判力量，以此來影響醫療機構的醫療行為，促進醫療服務提供者降低醫療費用，從而保護參保者利益。我國目前的醫療保障體系無論在公平可及性還是在第三方談判能力方面都嚴重不足。首先，覆蓋范圍較窄，與“人人享有基本醫療服務”的全民醫保相距較遠，醫療保障的集體談判能力受到較大限制。其次，制度安排仍不合理，現行醫療保障制度費用控制的重點是患者，而對醫療服務提供者的行為則沒有或很少進行控制。對醫療服務提供者而言，醫療保障更多地是起到醫療費用的支付作用，而缺乏與其進行談判的能力。這種制度安排往往會助長醫療服務機構過度醫療、高價收費等行為的發生，從而導致公立醫院社會公益性目標喪失。

三、公益性弱化的對策：回歸路徑的選擇

1.強化政府責任，完善政府的補償機制和監管機制。公立醫院是政府為了實現人人享有基本醫療衛生服務而設置的機構，其實質是政府功能的延伸。但公立醫院本身并不足以構成公益性的主體，公立醫院的公益性，要依靠政府對公立醫院公益性的保障措施來實現。因此，公立醫院改革應堅持以政府為主導，通過制定科學的規劃、積極的融資、合理的評估、正確的監管，促使公立醫院公益性的實現。主要內容包括：（1）明確政府的定位。政府在公立醫院改革中要充分發揮主體作用，通過立法手段，規范公立醫院的管理，創造公平有序的競爭環境，促進公立醫院不斷提高醫療水平，降低醫療成本。（2）加大政府的投入。隨著新醫改方案中藥品加成政策的逐步取消，公立醫院補償機制主要是通過服務收費和政府補助來實現。這就要求政府應加大對公立醫院的投入，努力實現基本醫療服務的公平性和可及性，充分保證醫院社會公益性的實現。（3）加強政府的監管。政府應積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式，完善醫療服務標準和質量評價體系，健全醫療服務質量監測網絡。

2.加強公立醫院內部管理、創建有效的激勵機制。公立醫院在社會公益性的利益相關者中占有重要的地位。要實現公立醫院回歸公益性，首先必須積極探索和改革法人治理結構，構建和完善組織決策機制與治理機制。“新醫改”方案明確要求，公立醫院的管理者和所有者在執行、決策、監督過程中要互相制約，明確各自的權利和責任，實現監督權、經營權和財產所有權要分開，最終建立有效的激勵機制、約束機制、責任機制、競爭機制和充滿活力的經營機制，使公立醫院能夠真正成為獨立的法人實體，能夠自主經營，創造出服務于人民大眾的新價值。其次，要創建有效的激勵機制，按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的要求，淡化公立醫院的行政級別，深化公立醫院的管理體制、運行機制，推進醫療機構“屬地化”、全行業管理，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟效益的傾向

3.建立健全社會醫療保障制度、提高醫療服務的公平性與可及性。黨的十七報告明確提出“要堅持公共醫療衛生的公益性質，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。可見，社會醫療保障的目的就是為了降低疾病風險，進行社會資源的再分配，實現基本醫療服務的公平性和可及性。因此，在當前市場經濟條件下，要強化公立醫院的公益性，還必須健全和完善我國社會醫療保障制度。這就要求：一是確保基本醫療衛生保險制度覆蓋所有城鎮人口，做到應保盡保，降低醫療保險的繳費水平和支付門檻；二是在農村加快建立新農合制度，加大政府財政支持力度，提高參合農民的實際補償率；三是建立和完善醫療救助制度，對低保家庭、五保戶、殘疾人等困難弱勢群體給予經濟救助，使其能平等地享受社會基本醫療保障；四是加快制度建設步伐，探索基本醫療保險與商業保險的有效結合，建立完善的第三方付費機制，促使公立醫院社會公益性職能的履行。同時，醫療保險部門也要積極維護參保者的利益，提高第三方談判能力，對公益醫療服務的價格、方式、質量進行磋商，對公共機構提供的醫療服務進行監督，以實現公立醫院公益性回歸。

參 考 文 獻

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