博士后自殺之謎（三）

洛杉磯，2011年6月

（四）

說起她的專業，杰西卡立刻變得滔滔不絕。她說心理學有很多治療抑郁和其它精神心理疾患的辦法和措施。對于李蔓這樣的病人，最常用的是認知治療或者叫思維治療，這也是理論基礎最牢固、研究最多的方法。其核心理論是：抑郁的感覺來自不正確的思維和判斷。人的感覺受思維的影響。一個積極的想法可以使人興奮、激動。相反，一個消極的想法能使人沉溺、郁悶。思維是對周圍發生的事件的判斷和解釋。同樣的一件事情，判斷不同、解釋不一樣，就會帶來截然不同的感受。

“沃壬恩警官，請你拿著這個杯子。”杰西卡說著從桌子上拿起一個瓷杯子給他遞了過去。“假設現在是在你的家里，你正端著這個杯子喝咖啡，一不小心杯子掉地上摔碎了。你會有怎樣的反應呢？”

戴尼斯思索了片刻然后說到：“我會說‘糟糕！可惜了這么精致的杯子’。然后立即打掃地板，收拾碎片。這樣回答對嗎？”

“這不是個對與錯的問題。”杰西卡笑著說，“這只是說明你是一個思維正常的人。”

“那么，思維不正常的人會有什么表現？”戴尼斯把杯子還給杰西卡。

“有兩種情況。如果杯子摔了后你哈哈大笑，說那個杯子太舊了，早就想把它扔了。說明你是個極其樂觀的人，你從來不愿意承認自己有錯，也不肯產生對自己不利的想法。”

“另外一種情況呢？”

“如果杯子摔了你很自責，說自己該死，怎么連個杯子也端不住，甚至想抽自己一下。那么你肯定是個消極和自卑的人，比較容易陷入抑郁狀態，或者已經有了輕度的抑郁。”

“重度的抑郁癥病人會怎么反應呢？”

“嚴重的抑郁癥不屬于以上任何一種情況，因為抑郁嚴重時病人根本端不起這樣一個杯子。”杰西卡一本正經地說。

“是嗎，有那么嚴重？”戴尼斯覺得杰西卡太夸張。

“確實如此。很多嚴重的抑郁病人會臥床不起，日常生活難以自理。”

“那不和殘疾人一樣了么？”

“你說對了，沃壬恩警官。抑郁癥是造成從業人員工作能力喪失或者勞動生產率降低的一大病癥，每年給美國企業造成的經濟損失超過了440億美元。據CDC（美國疾病控制中心）的報告，每年有1880萬美國人罹患抑郁癥，其中27%的人工作和生活受到嚴重影響。不過，抑郁癥造成的殘疾沒有身體器官和四肢的損害，問題出在大腦里。這樣的殘疾是可以逆轉和康復的。一旦抑郁癥狀消失，病人的身體功能也隨著恢復。”

“你們怎樣進行思維治療呢？”

“簡單地說，就是糾正他們的思維邏輯。”杰西卡解釋說，有抑郁癥的人總是自覺不自覺地注視、夸大事情的不利因素，片面解釋、過分歸納、錯誤地進行因果聯系。比如工作中出現錯誤被上司批評，本來是不足以為奇的事情，因為上司的工作就包括批評犯了錯誤的人，而且人偶爾犯錯也是很難避免的。誰沒有犯過錯誤？但是，抑郁的人卻可能這樣認為：上司分明是找我的碴，是想趕我走吧（錯誤聯系）？完了，簡單的工作我也出錯誤（過分歸納），別的工作肯定也干不好（夸大不利因素）。思維治療就是咨詢師幫病人把這些話語進行總結分類，然后逐條去尋找有關的事實和證據，引導他們正確理解那些話語的含義，消除他們的誤解。

她看了一眼電腦屏幕上李蔓的檔案。“再說這位李博士，她總是喜歡琢磨別人說話的話外音，尤其對于和她平常關系不融洽的人。她的婆婆從中國來幫她看孩子還幫她做飯，干累了可能發牢騷，怪罪公公‘什么忙也幫不上’。她聽了就很生氣，總覺得婆婆是在指著公公罵她呢。”

杰西卡停頓了一下接著說：“這就是典型的曲解或者誤解別人的語言。”

“你能肯定她誤解了嗎？也許她婆婆真的是對她不滿意，又不好意思直接說，只好發泄到公公那里去了。”

“是有這種可能性，所以我們治療的第一步是幫她分析。既然婆婆這樣說讓她很生氣。我們就一起看看婆婆到底是罵誰，對不對？我們要根據事實進行分析。我首先問她，看孩子和做飯是不是主要由婆婆承擔？她說是的。我再問，公公是不是不太會干家務？她說公公原來在中國是個地方政府官員，從不干家務。到了美國，他倒是想幫太太，可就是不會干。我繼續問她，你自己會干家務嗎？她說她能干，下班一到家就開始幫著婆婆干活。我告訴她，從這些事實來看，婆婆罵公公是有道理的，而且罵的對象也肯定是公公而不會是你這個兒媳婦，因為公公確實幫不上忙，你經常幫她。她那樣說怎么可能是針對你呢？”

“你這樣的分析，她能接受嗎？”

“開始她不能茍同，后來經過我多次開導，她想通了。她告訴我，以前她聽了不順心的話很容易生氣但一直忍著。當然，她生氣的不止婆婆那一句話，還有婆婆說的很多其它話，公公說的某些話，甚至還有丈夫說的某些話。他老是這樣生氣，內心就越來越郁悶。后來不知道在那里看到過一個說法，說是心理郁悶應該發泄出來，于是她在家里大吵大鬧。這樣雖然暫時緩解了郁悶，卻讓家里的矛盾擴大。吵架過程中別人的語言可能也很難聽，加上她的曲解和放大，精神進一步受到傷害，情況變得更糟。”

“是不是可以這樣理解？”戴尼斯問道，“有些所謂不順心的事情，其實是當事人自己的誤解。如果沒有這種誤解，就不會因此生氣，也就不存在忍耐或者發泄的問題。”

“對了。”杰西卡很高興面前的這位警察很快就明白了她說的道理。“如果沒有那么多的誤解，如果看問題不只看消極的一面，不要那么夸大不利的因素，就不會老覺得受氣，就會覺得生活實際上是很美好的。李博士經過我的一段治療，她感覺好多了。還說她以后會善待公婆的。”

“你知道嗎？她上了幾個月班，抑郁癥又犯了，而且很嚴重。”

“我知道，她又來找過我。那一次是工作上的問題。她說同事算計她，老板也排擠她。病情很嚴重，有自殺的意念。我覺得單純心理治療不夠，還需要藥物治療，就給她推薦了抑郁癥專家弗蘭克教授。”

“藥物和心理治療同時進行？”

“我是這樣建議的，但她只來了三次就沒再來過。聽說弗蘭克教授送她住院，然后就一直用藥物治療。”

“對于抑郁癥，是不是藥物的治療更有效？”

“千萬不能這么理解，”杰西卡連忙解釋說，藥物影響的是大腦神經系統的化學物質。抑郁病人的腦神經系統內某些化學物質比如5-羥色胺減少或者失去平衡，造成神經細胞之間的傳遞減慢或者受阻。目前最常用的抗抑郁藥屬于SSRI（5-羥色胺再攝取抑制劑）一類。這類藥物的作用是通過阻斷化學物質的再攝取過程增加腦神經系統的5-羥色胺，從而達到治療抑郁的目的。

“請問是先有化學物質失衡，還是先有抑郁癥狀？”戴尼斯問道。

“請問是先有母雞還是先有雞蛋？”杰西卡反問了戴尼斯，然后開懷大笑。她說，沒有人知道是抑郁造成了色胺類物質減少，還是色胺類物質減少引起了抑郁。同樣，是通過心理治療改變行為繼而調節化學物質，還是通過藥物作用于化學物質繼而糾正行為感覺的異常？也是一直爭論的問題。讓兩個方面都能接受的辦法是藥物和心理治療同時進行。

“你最后一次給她治療是哪一天？”

“去年12月11日。”

杰西卡敘述的情況與許望星完全一致，李蔓最近三個月沒有接受心理治療，完全是藥物治療。他必須去見這位弗蘭克教授。

（五）

弗蘭克教授是南加州赫赫有名的精神病治療專家，在抑郁癥的診斷和治療方面具有豐富的經驗。戴尼斯第二天上午在威爾舍大街的“惜務聯合診所”見到了他。這位教授每周有兩天在這里接待病人，其余三天在UCLA的精神健康研究所從事教學和研究工作。弗蘭克有六十來歲，給戴尼斯最深的印象是他那修剪整齊的絡腮胡子和一臉嚴肅的表情。

“弗蘭克教授，請問蔓蒂·李是怎么找到你這里的？”戴尼斯坐在弗蘭克辦公桌對面，手里握著一瓶礦泉水。

“半年前一個心理醫生介紹來的。”弗蘭克面前的辦公桌上擺放著一大疊李蔓的病案。看來這位教授還是習慣于傳統的黑紙白字，而不是電子病歷。他說李蔓以前有抑郁癥的病史，接受過心理治療好轉，后來病情又復發、癥狀嚴重，心理治療效果不明顯。到他診所后，他給李蔓做了系統的檢查，斷定李蔓患了重度抑郁癥，而不是輕度抑郁癥（情緒低落癥）或者由于不幸事件（疾病、喪親、失業等）所引起的憂郁癥狀。

“這幾種情況有什么區別？”戴尼斯問道。

“對我們精神專科的醫生來說，它們有明顯的區別，采取的治療措施也不一樣。可惜很多家庭醫生和內科大夫就是搞不清楚。他們老是喜歡用一個‘抑郁癥’概括所有這些不同的情況。”在弗蘭克的眼力，那些非精神專科的醫生根本不應該插手抑郁癥的事情。

“既然抑郁癥是一種精神上的問題，為什么病人會去找那些內科醫生，而不直接來找你們專科醫生？”

“這是因為病人不知道他們患了抑郁癥。沒有幾個抑郁的人覺得他們精神有問題，他們看病往往是因為睡眠障礙、胸悶氣促、食欲不振、性欲低下等問題。”

“抑郁癥不是精神方面的問題嗎，怎么會影響吃飯和睡覺，還有性生活？”戴尼斯不可理喻。

“抑郁癥的表現和影響是多方面的，不只局限于情緒的沮喪和憂傷。”弗蘭克從座椅上站了起來，不緊不慢地走到對面墻壁上的一塊白色寫字板前面，拿起一支馬克筆邊說邊寫。他說，抑郁癥的影響有四個主要方面：

√ 抑郁的思維想法：想法消極，老是自責，認為自己無能、無用、無助，沒有希望。甚至認為自己對家人是個負擔，沒有自己別人生活會更好。

√ 抑郁的舉止行為：對以前經常參與的活動，比如跑步、游泳、下棋等逐漸失去興趣。以前工作表現很不錯，現在卻經常上班遲到，不能專心，難于按時完成任務。

√ 抑郁的人際關系：突然變得不合群，有意躲避親友、遠離人多的地方，不愿參加集體活動或聚會。敏感、易怒，動輒發脾氣。

√ 抑郁的身體功能：記憶力銳減，經常遺忘，丟三落四。睡眠不正常，多數表現為失眠、多夢、早起，不能持續睡眠；也有少數人表現為睡眠過多，難于起床。飲食異常，要么食欲不振，造成持續消瘦；要么食欲大增，導致體重猛增。

當然，不是每個病人都有以上所有的表現。有些人的表現可能是抑郁思維加上不正常的人際關系，另外一些人可能是以抑郁思維和身體功能障礙為主。但不論如何，對于抑郁癥的診斷要看下面七個方面。

1）情緒低落

2）興味索然

3）食欲異常

4）睡眠障礙

5）自覺無用

6）不能專心

7）輕生念頭

如果一個人由于經受了某種不幸（比如失業、天災、親人去世）而出現了某些抑郁表現，應該是正常的情緒反應，一般都會隨時間推移自己恢復，不算抑郁癥。但是，如果一個人并沒有遭遇任何不幸的事情，卻有了其中五項表現，并且持續了至少兩個禮拜，那么這個情況就屬于重度抑郁。相比而言，有些患者只有前面六項（不包括自殺念頭）中的兩項表現，而且程度較輕，病情斷斷續續，持續時間超過兩年，則屬于輕度抑郁癥或者情緒低落癥。

“蔓蒂的抑郁也斷斷續續兩年了。為什么你對她的診斷是重度抑郁而不是情緒低落癥？”戴尼斯問道。

“她肯定是重度抑郁！”弗蘭克用力揮擺右手，好像這個問題根本不應該提出。“重度抑郁也有階段性。即使痊愈了，隔一段時間也可能復發。重要的是病癥的表現，而不是持續時間長短，也不是中間隔了多長時間。蔓蒂轉到我這里時，有自殺的念頭，情況很危險，必須送她住院。”

戴尼斯覺察到弗蘭克對他說話不像是對待一位堂堂的LAPD警探，而像是對待一位考試沒有及格的學生。

“醫院的治療都采用哪些措施？”

“主要還是藥物治療，輔以其它治療，比如電驚厥療法和心理治療。在醫院，病人的一舉一動受到密切的關注，能有效防止自殺、自殘。”

“出院以后這一段時間蔓蒂是按你的醫囑繼續用藥治療。你有沒有要求家屬采取措施防止她自殺？”戴尼斯注意到，弗蘭克的臉上閃過一絲不愉快的表情。顯然是對他這個問題的反感。

“蔓蒂經過住院治療，病情明顯好轉。對SSRI一類的抗抑郁藥反應良好。出院后在我的建議下，家里雇了保姆全天陪同她。抑郁癥或者自殺往往是在病情開始好轉的時候，而不是病情最嚴重的時候。”

戴尼斯心里一怔：“我沒有聽明白，為什么病情好轉的時候容易自殺？”

“道理很簡單。抑郁嚴重的時候，病人連自殺的力氣都沒有。有些臥床的病人甚至覺得自己已經死了。用藥治療以后，首先恢復的是身體的行動能力，然后才是抑郁的情緒。病人輕生的念頭還在，也有了實施的力量，所以這個時候最危險。”

“那你覺得蔓蒂什么時候走出那個危險階段的？”

“三個月前。我對她做了全面測試，我確信她的癥狀基本消失，沒有自殺的想法。”弗蘭克稍作停頓，然后補充了一句：“絕對沒有！”

“可是，她最終還是自殺了。你如何解釋？”戴尼斯擺出了LAPD（洛杉磯警察局）的威嚴。

（六）

弗蘭克不慌不忙地答道：“她一定是經受了嚴重的心理打擊，導致抑郁復發。我說過，重度抑郁可能反復，治愈以后經過一段時間可能復發。她首次發病是生孩子后，屬于產后抑郁；第二次是半年后由于家庭矛盾引起，經過心理治療好轉。中間隔了四個多月，又因為工作中的挫折復發。經過住院和藥物治療基本恢復。從那時到她自殺只間隔了三個月。”

“如果藥物治療有效，而且還在藥物的鞏固治療當中。為什么她還是承受不了心理的刺激或者打擊？”

“這個問題提的好。我這幾天一直在思索這個問題。”

戴尼斯萬萬沒想到自己會在弗蘭克面前提了一個“好問題”。弗蘭克思索了片刻后解釋道：“有兩種情況會造成抑郁復發、病情加重。一是她沒有按時按量用藥，二是這個心理打擊來得猛烈，她不能承受。如果這兩種情況同時發生，很可能導致病人走上絕路。”

“從我們了解的情況看，第一種可能性不大。”戴尼斯清楚記得許望星的敘述，“因為她的丈夫一直督促她用藥，他在出差途中還每天打電話提醒太太服藥。”

“病人自己也是這么說的。可是，我懷疑她可能有幾天忘了吃藥，或者故意沒有用藥。”

聽到懷疑一詞，戴尼斯立即追問：“病人有可能忘記用藥，但為什么會故意不用藥？”

“疾病恢復期的病人經常會忽視藥物的鞏固治療，以為好了就不需要吃藥了。停了藥才發現不行，好多癥狀重新發作，而且突然停止抗抑郁藥會出現戒斷癥狀。我相信蔓蒂當時就是這種情況，但又不好意思說出實情。”弗蘭克說他叮囑過李蔓和她的先生，這個藥必須堅持用六個月，然后由他決定什么時候減量和停藥。

“你最后一次見蔓蒂是哪一天？她什么時候給你打電話的？”

弗蘭克戴上眼鏡看了一眼病案，然后抬起頭說道：“上一次就診日期是6月9號，也就是上周四。我給她開了30片帕羅西汀，每片劑量20毫克。”

“在此之前她是用同樣的藥嗎？”

“是同樣的藥，但劑型不一樣。以前用的是帕羅西汀40毫克。由于是鞏固治療，從一個月前開始，我要她把劑量減到20毫克，所以她一天只服用半片。”弗蘭克說，由于把40毫克劑型的藥掰成一半比較麻煩，他就給李蔓改用20毫克的劑型。她每天只需服用一次，每次一片。

過了三、四天，也就是這個禮拜一，李蔓打電話告訴弗蘭克說她感覺很不好，抑郁的癥狀好像又回來了，伴隨著嚴重的頭痛、眩暈，以至于沒有能上班。

“她的癥狀復發是不是因為這種藥的劑量不夠？她的頭痛和眩暈會不會是藥品的副作用？”

“藥品沒有變，劑量也沒有變。是同樣的藥品，只不過是從40毫克的半片改變為20毫克的一片而已。她的頭痛和眩暈等癥狀不會是帕羅西汀的副作用，因為她已經用了這個藥好幾個月了。以前沒有這些現象。我相信是突然停藥引起的戒斷反應。”

“她聲稱自己沒有停藥？”

“是的。這就是我感到奇怪的地方。”

“你是怎樣回答她的？”

“我強調了按時服藥和藥物鞏固治療的重要性，然后問她是不是每天都用藥。她說每天一次，天天如此。我問她總共用了幾片，瓶子還剩多少片。她說5天用了5片，瓶子還剩23片。”

“不對吧？總共30片，用了5片，應該還剩25片。”戴尼斯以為弗蘭克說錯了。

“是的，我也是這樣問她的。我以為她頭腦不是太清楚。她解釋說，她不小心把兩片藥掉到沙發后面了。我測了她的抑郁程度，發現她確實情緒不如幾天以前。不過情況不是非常嚴重，沒有自殺意圖。我讓她每天改用兩片，然后觀察兩天再看情況。”

弗蘭克停頓了一下，頗顯神秘的問戴尼斯：“你們去她家勘查過現場，對吧？”

“對！怎么啦？”

“有沒有在她家的沙發后面發現兩片藥？”

“她是在二樓主臥室里面的浴池自殺的。她家的沙發是在樓下客廳。我們沒有挪動客廳的沙發。”

“我建議你去藥店證實一下我給她開的帕羅西汀沒有給錯。另外，去她家看看沙發后面是不是有兩片藥，證實一下她說的話。”弗蘭克開始收拾桌子上的病案。

“你是不是覺得有可能藥店給錯了藥，或者病人沒有遵循醫囑服藥？”

“是呀！不然沒法解釋為什么在用同樣的藥物治療過程中突然會病情復發，同時又出現了突然停藥引起的戒斷癥狀。我用這種藥治療過很多病人。不是對所有病人有效，但一旦藥物發揮了作用，抑郁癥狀得到控制，在鞏固階段不應該出現這種情況。”弗蘭克把材料裝進了卷宗里面。

戴尼斯起身告辭。“最后一個問題，教授。什么樣的心理打擊會讓她突然自殺？”

“不會是小的事情，因為她畢竟處于恢復期，有一定的心理承受能力。我估計她遇到了很悲哀、失望或氣憤的事情，比如親人去世，配偶背叛或者要離異。”

離開了弗蘭克的診所，戴尼斯準備立即回分局到物證處要那個帕羅西汀藥瓶。現場的一些重要物品，包括那個自殺的刀片和李曼的藥品全由法醫在勘查現場后拿走，暫時保留在物證處。他決定采納弗蘭克的建議，去證實李蔓的藥沒有給錯。

突然他車上的傳呼機響了，分局調度中心來了通知。

（未完待續）