骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素及干預(yù)對策

【關(guān)鍵詞】骨科術(shù)后；下肢深靜脈血栓形成；危險因素；干預(yù)對策

【中圖分類號】R619+．2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2012）10-0071-01

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombos i s，DVT）是骨科患者術(shù)后常見的、嚴重的并發(fā)癥之一。有資料顯示，外科手術(shù)后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率為10％～80％。DVT可并發(fā)致命的肺栓塞及影響患者生活質(zhì)量的下肢深靜脈血栓后綜合征。

1 危險因素分析

1．1與患者自身有關(guān)的因素

1．1．1年齡流行病學(xué)調(diào)查證實，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高。原因包括：老年人活動減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高，常合并多系統(tǒng)器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，使血液處于高凝狀態(tài)等。

1．1．2性別女性患者有發(fā)生DVT的特殊因素，因為凝血系統(tǒng)對雌激素非常敏感，可引起血液粘稠度、纖維蛋白原、VII因子和x因子、血小板黏附和聚集等增加。

1．1．3生理解剖 以左側(cè)肢體多見。左髂總靜脈解剖上受右髂總動脈騎跨，其遠側(cè)血液回流相對較慢，部分人群左髂總靜脈內(nèi)還有粘連帶狀結(jié)構(gòu)，造成左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢。

1．2與手術(shù)和麻醉有關(guān)的因素①血流異常：手術(shù)過程中的靜臥和術(shù)后長期制動（>4d），易致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓。②血管壁損傷：手術(shù)前、中、后，機體都處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進血小板聚集，同時刺激內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，致血栓形成。③血液成分異常：手術(shù)導(dǎo)致組織因子進入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。④全身麻醉下手術(shù)時間≥30min是DVT發(fā)生的危險因素之一。

1．3客觀因素①機械性損傷：靜脈內(nèi)長時間留置塑料導(dǎo)管或反復(fù)穿刺靜脈。②化學(xué)性損傷：靜脈輸入大量的血液制品、有刺激性的液體及藥物均不同程度地激惹靜脈內(nèi)膜。③感染性損傷：細菌血行感染可誘發(fā)靜脈血栓形成。

2 干預(yù)對策

2．1醫(yī)護人員思想高度重視，術(shù)前做好預(yù)防性護理宣教對具有高危因素的患者，術(shù)前詳細講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因、后果及預(yù)防方法，使其配合治療護理；積極治療原發(fā)病，講解術(shù)后早期床上肢體活動的重要性，教患者及家屬正確患肢功能鍛煉。

2．2盡量避免術(shù)中存在的危險因素在滿足手術(shù)要求的前提下盡量采用硬膜外麻醉或區(qū)域麻醉；手術(shù)時體位擺放要得當；術(shù)中應(yīng)徹底止血，避免術(shù)后使用止血藥；術(shù)中止血帶使用時間不可過長、壓力不可過高；盡可能縮短手術(shù)時間，以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。

2．3加強病情觀察DVT一般多發(fā)生在術(shù)后1～10d內(nèi)，且癥狀不明顯，易與手術(shù)引起的肢體腫脹混淆。如術(shù)后出現(xiàn)下肢墜脹不適、活動受限，足趾皮膚青紫、皮膚溫度升高，應(yīng)懷疑DVT發(fā)生的可能。用藥后要注意有無牙齦出血、皮下有無出血點，注射部位有無出血、血尿、黑便以及手術(shù)切口出血或血腫等。

2．4嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程輸液時避免反復(fù)、多次穿刺，靜脈留置針時間不宜過長；盡量選擇患肢輸注溶栓藥物，其溶栓效果優(yōu)于經(jīng)上肢給藥，但對護理技術(shù)要求較高，因患肢常伴有明顯腫脹，靜脈穿刺有一定困難；避免下肢輸注刺激性強的藥液，以減少下肢靜脈受損的機會；輸注右旋糖酐時滴數(shù)應(yīng)緩慢。

2．5正確的體位指導(dǎo)及早期功能鍛煉術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流，但應(yīng)避免膝下墊軟枕，以防膝關(guān)節(jié)過度屈曲，影響靜脈回流。術(shù)畢即可行肢體肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動運動，逐漸過度到主動進行曲屈、背伸、內(nèi)收、外展組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，但對下肢已形成DVT者，應(yīng)制動肢體，禁止活動。

2．6機械物理預(yù)防術(shù)后患者穿彈力長統(tǒng)襪或用彈力繃帶包扎，可適當壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流；使用機械性靜脈足泵（VFPs），防止臥床患者靜脈淤滯。

2．7藥物性預(yù)防

2．7．1口服抗凝、抗血小板藥阿司匹林50mg，口服1～2次／d，有較好的預(yù)防效果。

2．7．2皮下給藥低分子肝素，具有很強的抗凝血因子xa和抗因子Ia活性的功能，可抑制血栓形成，且對部分凝血酶時間的影響較小（皮下注射4100Iul／12h，共7d）；研究結(jié)果顯示，高危人群經(jīng)小劑量肝素預(yù)防性治療，皮下用5000Iul／12h共5d），DVT發(fā)生率可下降。這兩種藥物對于預(yù)防術(shù)后血栓形成都十分有效，注射時一般選擇在腹壁前外側(cè)。

3 討論

由于術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓大多無癥狀或癥狀輕微易被忽視，因此，分析骨科術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)對策，以其達到消除或減少誘因，降低患者痛苦和病死率，提高生活質(zhì)量的目的。

（收稿日期：2012．3．15）