新形勢下醫院醫保結算管理思路與實踐

朱俊秀

隨著我國社會經濟的不斷發展，醫院醫保結算管理模式也進行了不斷地更新，在不斷方便人們住院醫療和生活改善的同時，也面臨著許多嚴峻的挑戰和問題，譬如醫療改革機制沒有形成一個完整的處理系統，或者在醫保結算上，醫院包括病人仍然面臨著一定的風險，根據種種問題，急需要對新形勢下醫保結算管理進行分析，并根據當前醫院在醫保結算上面臨的挑戰和問題進行分析論述，從而提出新的理論建議來完善新形勢下醫院醫保的結算管理系統，進而減少更多醫院和病人們的風險危機，完善醫院醫保結算管理方面，從而以新的姿態服務社會，服務人民。

一、引言

在當前社會，醫保結算的主要服務地點便是醫院，醫院作為一個重要的中樞管理地，在病人醫保的結算管理和保障方面發揮著至關重要的作用。但是隨著醫院醫療費用和醫保支付方式的與時俱進，現金支付已經不再是主流形式，轉而變化為線上支付，比如：微信支付、支付寶、網上銀行支付、手機銀行支付等等，因而這就使得醫院在處理眾多形式的支付管理系統上變得更加復雜，同時具備一定的風險性;由于病人支付方式的多變，也就直接使得醫院面臨著更多新的危機和挑戰，所以，對于新形勢下醫院醫保管理系統方面也提出了更高的要求，可以說，完善醫院醫保管理機制、提升醫院管理效率等是必要途徑，也是大勢所趨！

二、醫院醫保管理的重要界定

醫院醫保管理的實際內涵為，通過醫院相應的醫保管理措施，改善醫療管理機制，降低醫院醫保結算風險，保障病人利益而展開的眾多工作的綜合。根據對于醫院醫保管理的釋義，能夠看出新形勢下醫院醫保管理的重要內容有：一是保障病人醫保權益，通過當前多種支付形式來緩解掛號難、看病難的壓力，并通過相關管理措施來解決更多病人的難點和問題;二是降低醫院醫療費用墊付風險，根據醫院財務危機管理機制，完善醫院醫保管理系統，避免財務危機，可以說，上述兩點重要內容既是醫院醫保管理的核心要點，也是當前大環境下醫院應該采取的應對舉措，從而擺脫更多對于病人乃至醫院的風險危機，強化醫保的風險保障程度，使其真正服務于更多的人。

三、新形勢下醫院醫保管理的新思路

根據當前社會的發展，對于醫院醫保管理系統提出了更高的要求和愿景，具體的實施內容和思路主要分為以下幾點。

第一點主要針對醫院的管理工作進行分析。主要表現為醫院管理部門要形成環環相扣的態勢，比如門診部門要與財務管理部門密切聯系，也就是患者的前后落腳點，不斷落實醫院管理工作職能劃分，并作出監督管理;第二點主要是根據上述明確的職能劃分，完備各領域的專業崗位人員，并根據實際的工作需求，展開相應的工作內容;第三點就是要強化醫院的信息化管理，通過相應的信息化措施管理，來幫助醫院應對實際的醫保管理危機，比如：醫院墊付資金額度量大、病人拒付頻率增加、收入與支付不成正比等各種問題，從而減少醫院的支付風險，并通過信息化管理手段，做出各種危機應對的防御手段，從各方面加強新形勢下醫院醫保管理的實施策略。

四、新形勢下醫院醫保管理的具體實踐方案

近年來，國家醫保管理部門多次頒發相關法規加強醫保管理，一是改善醫院的醫保管理機制，從而避免醫院因為收支不平衡產生的各種財務危機，保證醫保各部門的協調運行，平穩發展;第二點主要是保障病人的醫保權益，緩解病人的就醫壓力，在醫療管理保障機制的運作下，保障自己的生命安全和合法權益。結合現階段醫院醫保管理工作中存在的問題，簡要提出解決對策和建議。

（一）加強醫院預算管理意識

目前，全國各地的很多醫院都已經基本實施住院基本醫療保險按病種分值付費，也就是說病人看病與醫療費用沒有直接的關系，由于之前醫院在管理上沒有確切的分值標準，同時也沒有相關案例以供參考，所以直接導致的后果就是，在給與病人進行結算時，只要該病人的醫療費用超出了某些分值要求，在這種支出大于收益的情況下，醫院就要面臨虧損的情況。因此，基于以上情況的實際問題，醫院在加強醫療服務時要注意“度”或者某些“標準”的參考，避免過量醫療行為的實施，做到適當且合理，從而減少醫院的消耗成本，降低醫院的支出風險，并重點強化醫院預算管理，在此意義上便能夠間接影響到醫院醫保的具體實施管理行為，完善醫院醫保的管理支出體系，從而提高醫院的工作效率，保障病人的實際權益，真正從醫院到病人做到雙重防范，在提高醫院醫療質量和服務的同時，保障病人的生命安全以及醫保基金的利用效率。

（二）加強醫院醫療成本管理

全國各地在醫保改革方面已經進入了新的階段和趨勢，相應的，醫療改革政策也在不斷地進行更新，在這樣的大環境和形勢下，醫院醫保管理系統也一直處在一種不斷地更新換代過程中。由于醫院的醫保管理涉及面眾多，其中不僅包括眾多的管理部門、行政部門、醫務處、財務處、門診部等等，還包括各個崗位人員，負責的工作內容主要有：接待病人掛號、交費、醫院管理費用、財務處的結算等內容，上述內容可以說主要針對的是病人和醫院管理者。

當醫院在進行相關醫療行為實施時，前期要先做出醫療成本預算，確保該醫療行為處于合理的規范當中，避免因預算產生問題而使醫院面臨各種財務危機，保證醫院收支平衡，因此，適時的加強醫院的醫療成本管理不可避免，也應展開具體的實施措施予以推進，在保障醫院權益的同時保障病人的利益和醫保安全。

醫院應當以日常醫療業務活動的完整實施過程為切入點，在建立執行規范科學的臨床醫療業務活動規程條件下，立足具體細節，積極縮減業務運作成本，改善提升醫院日常業務運作過程中的整體經濟效益。

（三）加強醫院醫保實施行為監督

醫院應該加強對于各管理部門、工作部門等的明確職能劃分，也就是說醫院管理部門注重管理工作、財務部門加強財務管理、醫療保障部門加強對于病人醫保的實施和保障等服務內容，從內到外，使得醫院各部門環環相扣，各部門工作聯系緊密，從而加強醫院的工作效率和服務職能。

當病人在該醫院進行相關的醫療措施時，不可避免地需要涉及到醫保，因此，為了及時地保障到病人的合理權益，醫院需要配備專門的管理人員對于醫院醫保進行監督，對于病人各種款項要做及時的處理和劃分，比如收費有專門的人員、醫保核算有專門的工作人員、退費有專門的人員管理等，只有對各項財務來源做及時的劃分，才能更加清晰的掌握醫保的走向，從而避免更多問題的產生和出現。

五、結語

總的來說，新形勢下的醫院醫保管理雖在進行過程當中，但還是夾雜著很多問題的出現，針對在醫院的醫療實施行為問題和來源，本文已經做出了重點梳理，主要是加強醫院的成本管理、減少醫院收支不平衡問題、保障病人的合法醫療保障權利等。同時，還應值得注意的是，醫院在運行相關的醫保管理措施時，要與時俱進，根據當前社會經濟的發展和環境影響的趨勢進行分析、預測，并及時的做出相應的危機應對措施和管理行為的防范，在保障醫院平穩運行的過程中，注重更多病人權益和生命安全保障，基于此，才真正發揮出醫院的醫保管理的性能和作用。可以說，大環境下，醫院醫保管理仍需不管完善。（作者單位：英德市婦幼保健計劃生育服務中心）